阿爾茨海默病(疾病名)

阿爾茨海默病（AD）是一種起病隱匿的進行性發展的神經退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認、視空間技能損害、執行功能障礙以及人格和行為改變等全面性痴呆表現為特徵，病因迄今未明。65歲以前發病者，稱早老性痴呆；65歲以後發病者稱老年性痴呆。

2022年3月，《自然》雜誌子刊《自然•結構和分子生物學》線上發表了武漢大學人民醫院神經內科張振濤教授和特聘教授葉克強為共同通訊作者的研究成果。這一研究揭示腦內Tau蛋白聚集的分子機制，為阿爾茨海默病的藥物研發提供了新的靶點。

2022年世界阿爾茨海默病月的主題是“知彼知己 早防早智——攜手向未來”。

基本介紹

• 中醫病名：阿爾茨海默病
• 外文名：Alzheimer's disease，AD
• 別名：老年痴呆症
• 就診科室：神經科
• 多發群體：70歲以上人群
• 常見病因：不明
• 常見症狀：認知功能下降、行為障礙、生活能力逐漸下降

簡介

阿爾茨海默病（AD）是老年期痴呆最常見的一種類型，患者思維、記憶和獨立性會因此受損，影響生活質量以及死亡，FDA說“這是一種毀滅性疾病”。

從全球來看，據國際阿爾茨海默病協會（ADI）發布的《世界阿爾茨海默病2018年報告》顯示，目前全世界至少有5000萬的痴呆患者，到2050年預計將達到1.52億，其中約60%-70%為阿爾茨海默病患者。

阿爾茲海默病的治療難點在於其發病機制並未完全清晰。目前，比較公認的機制是認為β澱粉樣蛋白（amyloid-β，Aβ）的生成和清除失衡是神經元變性和痴呆發生的始動因素，異常水平的β-澱粉樣蛋白在大腦神經元之間形成的斑塊具有神經毒性，導致神經元變性。

病因

該病可能是一組異質性疾病，在多種因素（包括生物和社會心理因素）的作用下才發病。從研究來看，該病的可能因素和假說多達30餘種，如家族史、女性、頭部外傷、低教育水平、甲狀腺病、母育齡過高或過低、病毒感染等。下列因素與該病發病有關：

1.家族史

絕大部分的流行病學研究都顯示，家族史是該病的危險因素。某些患者的家屬成員中患同樣疾病者高於一般人群，此外還發現先天愚型患病危險性增加。進一步的遺傳學研究證實，該病可能是常染色體顯性基因所致。最近通過基因定位研究，發現腦內澱粉樣蛋白的病理基因位於第21對染色體。可見痴呆與遺傳有關是比較肯定的。

先天愚型（DS）有該病類似病理改變，DS如活到成人發生該病幾率約為100%，已知DS致病基因位於21號染色體，乃引起對該病遺傳學研究極大興趣。但該病遺傳學研究難度大，多數研究者發現患者家庭成員患該病危險率比一般人群約高3~4倍。St.George-Hyslop等（1989）複習了該病家系研究資料，發現家庭成員患該病的危險，父母為14.4%；同胞為3.8%～13.9%。用壽命統計分析，FAD一級親屬患該病的危險率高達50%，而對照組僅10%，這些資料支持部分發病早的FAD，是一組與年齡相關的顯性常染色體顯性遺傳；文獻有一篇僅女性患病家系，因甚罕見可排除X-連鎖遺傳，而多數散發病例可能是遺傳易感性和環境因素相互作用的結果。

與AD有關的遺傳學位點，已知的至少有以下4個：早髮型AD基因座分別位於2l、14、1號染色體。相應的可能致病基因為APP、S182和STM-2基因。遲髮型AD基因座位於19號染色體，可能致病基因為載脂蛋白E（APOE）基因。

2.一些軀體疾病

如甲狀腺疾病、免疫系統疾病、癲癇等，曾被作為該病的危險因素研究。有甲狀腺功能減退史者，患該病的相對危險度高。該病發病前有癲癇發作史較多。偏頭痛或嚴重頭痛史與該病無關。不少研究發現抑鬱症史，特別是老年期抑鬱症史是該病的危險因素。最近的一項病例對照研究認為，除抑鬱症外，其他功能性精神障礙如精神分裂症和偏執性精神病也有關。曾經作為該病危險因素研究的化學物質有重金屬鹽、有機溶劑、殺蟲劑、藥品等。鋁的作用一直令人關注，因為動物實驗顯示鋁鹽對學習和記憶有影響；流行病學研究提示痴呆的患病率與飲水中鋁的含量有關。可能由於鋁或矽等神經毒素在體內的蓄積，加速了衰老過程。

3.頭部外傷

頭部外傷指伴有意識障礙的頭部外傷，腦外傷作為該病危險因素已有較多報導。臨床和流行病學研究提示嚴重腦外傷可能是某些該病的病因之一。

4.其他

免疫系統的進行性衰竭、機體解毒功能削弱及慢病毒感染等，以及喪偶、獨居、經濟困難、生活顛簸等社會心理因素可成為發病誘因。

臨床表現

該病起病緩慢或隱匿，病人及家人常說不清何時起病。多見於70歲以上（男性平均73歲，女性為75歲）老人，少數病人在軀體疾病、骨折或精神受到刺激後症狀迅速明朗化。女性較男性多（女∶男為3∶1）。主要表現為認知功能下降、精神症狀和行為障礙、日常生活能力的逐漸下降。根據認知能力和身體機能的惡化程度分成三個時期。

第一階段（1～3年）

為輕度痴呆期。表現為記憶減退，對近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對事件進行分析、思考、判斷，難以處理複雜的問題；工作或家務勞動漫不經心，不能獨立進行購物、經濟事務等，社交困難；儘管仍能做些已熟悉的日常工作，但對新的事物卻表現出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現時間定向障礙，對所處的場所和人物能做出定向，對所處地理位置定向困難，複雜結構的視空間能力差；言語辭彙少，命名困難。

第二階段（2～10年）

為中度痴呆期。表現為遠近記憶嚴重受損，簡單結構的視空間能力下降，時間、地點定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點和差異點方面有嚴重損害；不能獨立進行室外活動，在穿衣、個人衛生以及保持個人儀表方面需要幫助；計算不能；出現各種神經症狀，可見失語、失用和失認；情感由淡漠變為急躁不安，常走動不停，可見尿失禁。

第三階段（8～12年）

為重度痴呆期。患者已經完全依賴照護者，嚴重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，大小便失禁，呈現緘默、肢體僵直，查體可見錐體束征陽性，有強握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷，一般死於感染等併發症。

檢查

1.神經心理學測驗

簡易精神量表（MMSE）：內容簡練，測定時間短，易被老人接受，是臨床上測查本病智慧型損害程度最常見的量表。該量表總分值數與文化教育程度有關，若文盲≤17分；國小程度≤20分；中學程度≤22分；大學程度≤23分，則說明存在認知功能損害。應進一步進行詳細神經心理學測驗包括記憶力、執行功能、語言、運用和視空間能力等各項認知功能的評估。如AD評定量表認知部分（ADAS-cog）是一個包含11個項目的認知能力成套測驗，專門用於檢測AD嚴重程度的變化，但主要用於臨床試驗。

日常生活能力評估：如日常生活能力評估（ADL）量表可用於評定患者日常生活功能損害程度。該量表內容有兩部分：一是軀體生活自理能力量表，即測定病人照顧自己生活的能力（如穿衣、脫衣、梳頭和刷牙等）；二是工具使用能力量表，即測定病人使用日常生活工具的能力（如打電話、乘公共汽車、自己做飯等）。後者更易受疾病早期認知功能下降的影響。

行為和精神症狀（BPSD）的評估：包括阿爾茨海默病行為病理評定量表（BEHAVE-AD）、神經精神症狀問卷（NPI）和Cohen-Mansfield激越問卷（CMAI）等，常需要根據知情者提供的信息基線評測，不僅發現症狀的有無，還能夠評價症狀頻率、嚴重程度、對照料者造成的負擔，重複評估還能監測治療效果。Cornell痴呆抑鬱量表（CSDD）側重評價痴呆的激越和抑鬱表現，15項老年抑鬱量表可用於AD抑鬱症狀評價。而CSDD靈敏度和特異性更高，但與痴呆的嚴重程度無關。

2.血液學檢查

主要用於發現存在的伴隨疾病或併發症、發現潛在的危險因素、排除其他病因所致痴呆。包括血常規、血糖、血電解質包括血鈣、腎功能和肝功能、維生素B₁₂、葉酸水平、甲狀腺素等指標。對於高危人群或提示有臨床症狀的人群應進行梅毒、人體免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋體血清學檢查。

3.神經影像學檢查

結構影像學：用於排除其他潛在疾病和發現AD的特異性影像學表現。

頭CT（薄層掃描）和MRI（冠狀位）檢查，可顯示腦皮質萎縮明顯，特別是海馬及內側顳葉，支持AD的臨床診斷。與CT相比，MRI對檢測皮質下血管改變（例如關鍵部位梗死）和提示有特殊疾病（如多發性硬化、進行性核上性麻痹、多系統萎縮、皮質基底節變性、朊蛋白病、額顳葉痴呆等）的改變更敏感。

功能性神經影像：如正電子掃描（PET）和單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）可提高痴呆診斷可信度。

18F-脫氧核糖葡萄糖正電子掃描（18FDG-PET）可顯示顳頂和上顳/後顳區、後扣帶回皮質和楔前葉葡萄糖代謝降低，揭示AD的特異性異常改變。AD晚期可見額葉代謝減低。18FDG-PET對AD病理學診斷的靈敏度為93%，特異性為63%，已成為一種實用性較強的工具，尤其適用於AD與其他痴呆的鑑別診斷。

澱粉樣蛋白PET成像是一項非常有前景的技術，但尚未得到常規套用。

4.腦電圖（EEG）

AD的EEG表現為α波減少、θ波增高、平均頻率降低的特徵。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用於AD的鑑別診斷，可提供朊蛋白病的早期證據，或提示可能存在中毒-代謝異常、暫時性癲癇性失憶或其他癲癇疾病。

5.腦脊液檢測

腦脊液細胞計數、蛋白質、葡萄糖和蛋白電泳分析：血管炎、感染或脫髓鞘疾病疑似者應進行檢測。快速進展的痴呆患者應行14-3-3蛋白檢查，有助於朊蛋白病的診斷。

腦脊液β澱粉樣蛋白、Tau蛋白檢測：AD患者的腦脊液中β澱粉樣蛋白（Aβ42）水平下降（由於Aβ42在腦內沉積，使得腦脊液中Aβ42含量減少），總Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究顯示，Aβ42診斷的靈敏度86%，特異性90%；總Tau蛋白診斷的靈敏度81%，特異性90%；磷酸化Tau蛋白診斷的靈敏度80%和特異性92%；Aβ42和總Tau蛋白聯合診斷AD與對照比較的靈敏度可達85%～94%，特異性為83%～100%。這些標記物可用於支持AD診斷，但鑑別AD與其他痴呆診斷時特異性低（39%～90%）。尚缺乏統一的檢測和樣本處理方法。

6.基因檢測

可為診斷提供參考。澱粉樣蛋白前體蛋白基因（APP）、早老素1、2基因（PS1、PS2）突變在家族性早髮型AD中占50%。載脂蛋白APOE4基因檢測可作為散發性AD的參考依據。

診斷

美國國立神經病語言障礙卒中研究所AD及相關疾病協會（NINCDS-ADRDA）規定的診斷標準。可能為AD的診斷標準:A加上一個或多個支持性特徵B、C、D或E。

核心診斷標準:

A.出現早期和顯著的情景記憶障礙，包括以下特徵

1.患者或知情者訴有超過6個月的緩慢進行性記憶減退。

2.測試發現有嚴重的情景記憶損害的客觀證據:主要為回憶受損，通過暗示或再認測試不能顯著改善或恢復正常。

3.在AD發病或AD進展時，情景記憶損害可與其他認知功能改變獨立或相關。

支持性特徵:

B.顳中回萎縮

使用視覺評分進行定性評定（參照特定人群的年齡常模），或對感興趣區進行定量體積測定（參照特定人群的年齡常模），磁共振顯示海馬、內嗅皮質、杏仁核體積縮小。

C.異常的腦脊液生物標記

β澱粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）濃度降低，總Tau蛋白濃度升高，或磷酸化Tau蛋白濃度升高，或此三者的組合。

將來發現並經驗證的生物標記。

D.PET功能神經影像的特異性成像

雙側顳、頂葉葡萄糖代謝率減低。

其他經驗證的配體，包括匹茲堡複合物B或1-{6-[（2-18F-氟乙基）-甲氨基]-2-萘基}-亞乙基丙二氰（18F-FDDNP）。

E.直系親屬中有明確的AD相關的常染色體顯性突變。

排除標準：

病史：突然發病；早期出現下列症狀：步態障礙，癲癇發作，行為改變。

臨床表現：局灶性神經表現，包括輕偏癱，感覺缺失，視野缺損；早期錐體外系症狀。

其他內科疾病，嚴重到足以引起記憶和相關症狀：非AD痴呆、嚴重抑鬱、腦血管病、中毒和代謝異常，這些還需要特殊檢查。與感染性或血管性損傷相一致的顳中回MRI的FLAIR或T2信號異常。

確診AD的標準：

如果有以下表現，即可確診AD：既有臨床又有組織病理（腦活檢或屍檢）的證據，與NIA-Reagan要求的AD屍檢確診標準一致。兩方面的標準必須同時滿足。

既有臨床又有遺傳學（1號、14號或21號染色體的突變）的AD診斷證據；兩方面的標準必須同時滿足。

治療

1.對症治療目的是控制伴發的精神病理症狀

（1）抗焦慮藥 如有焦慮、激越、失眠症狀，可考慮用短效苯二氮卓類藥，如阿普唑侖、奧沙西泮（去甲羥安定）、勞拉西泮（羅拉）和三唑侖（海樂神）。劑量應小且不宜長期套用。警惕過度鎮靜、嗜睡、言語不清、共濟失調和步態不穩等副作用。增加白天活動有時比服安眠藥更有效。同時應及時處理其他可誘發或加劇病人焦慮和失眠的軀體病，如感染、外傷、尿瀦留、便秘等。

（2）抗抑鬱藥 AD病人中約20%～50%有抑鬱症狀。抑鬱症狀較輕且歷時短暫者，應先予勸導、心理治療、社會支持、環境改善即可緩解。必要時可加用抗抑鬱藥。去甲替林和地昔帕明副作用較輕，也可選用多塞平（多慮平）和馬普替林。近年來我國引進了一些新型抗抑鬱藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）帕羅西汀（賽樂特）、氟西汀（優克，百優解），口服；舍曲林（左洛復），口服。這類藥的抗膽鹼能和心血管副作用一般都比三環類輕。但氟西汀半衰期長，老年人宜慎用。

（3）抗精神病藥 有助控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺與妄想。但應使用小劑量，並及時停藥，以防發生毒副反應。可考慮小劑量奮乃靜口服。硫利達嗪的體位低血壓和錐體外系副作用較氯丙嗪輕，對老年病人常見的焦慮、激越有幫助，是老年人常用的抗精神病藥之一，但易引起心電圖改變，宜監測ECG。氟哌啶醇對鎮靜和直立性低血壓作用較輕，缺點是容易引起錐體外系反應。

近年臨床常用一些非典型抗精神病藥如利培酮、奧氮平等，療效較好。心血管及錐體外系副作用較少，適合老年病人。

2.益智藥或改善認知功能的藥

目的在於改善認知功能，延緩疾病進展。這類藥物的研製和開發方興未艾，新藥層出不窮，對認知功能和行為都有一定改善，認知功能評分也有所提高。按益智藥的藥理作用可分為作用於神經遞質的藥物、腦血管擴張劑、促腦代謝藥等類，各類之間的作用又互有交叉。

（1）作用於神經遞質的藥物 膽鹼能系統阻滯能引起記憶、學習的減退，與正常老年的健忘症相似。如果加強中樞膽鹼能活動，則可以改善老年人的學習記憶能力。因此，膽鹼能系統改變與AD的認知功能損害程度密切相關，即所謂的膽鹼能假說。擬膽鹼治療目的是促進和維持殘存的膽鹼能神經元的功能。這類藥主要用於AD的治療。

（2）腦代謝賦活藥物 此類藥物的作用較多而複雜，主要是擴張腦血管，增加腦皮質細胞對氧、葡萄糖、胺基酸和磷脂的利用，促進腦細胞的恢復，改善功能腦細胞，從而達到提高記憶力目的。

預後

由於發病因素涉及很多方面，絕不能單純的藥物治療。臨床細緻科學的護理對患者行為矯正、記憶恢復有著至關重要的作用。對長期臥床者，要注意大小便，定時翻身擦背，防止壓瘡發生。對興奮不安患者，應有家屬陪護，以免發生意外。注意患者的飲食起居，不能進食或進食困難者給予協助或鼻飼。加強對患者的生活能力及記憶力的訓練。

研究

2022年6月27日，在第二十四屆中國科協年會閉幕式上，中國科協隆重發布10個對科學發展具有導向作用的前沿科學問題，其中包括“如何早期診斷無症狀期阿爾茨海默病”。

2022年7月10日訊息，澳大利亞弗林德斯大學日前發布公報說，抑制一種名為Tau蛋白的蛋白質病變，可避免對腦細胞產生毒性作用而導致記憶功能受損，這有望成為治療阿爾茨海默病的新靶點。

2022年9月27日，日本製藥巨頭衛材公司和美國生物技術公司渤健表示：3期臨床試驗數據顯示，它們共同研發的治療阿爾茨海默病藥物能夠較明顯地減緩早期患者的疾病進程，達到了研究主要目標。衛材計畫2023年3月底前在美國、歐洲和日本申請取得藥管部門使用授權。

2022年11月，南京醫科大學基礎醫學院張志遠教授課題組和陸軍軍醫大學全軍免疫學研究所張志仁教授課題組，研究發現了調控外周巨噬細胞清除Aβ的機制，從而為阿爾茨海默病的有效治療提供了新思路。相關成果發表於《歐洲分子生物學學會期刊》。

2022年11月，英國卡迪夫大學（Cardiff University）失智症研究所組成的一個國際團隊，對來自阿爾茨海默病患者和健康人的 32，000 個遺傳密碼進行了比較。這項研究發現了一些導致阿爾茨海默病發展的新基因和這些基因中的特定突變。他們在 ATP8B4 和 ABCA1 基因中發現了罕見的破壞性基因突變，這可能會增加患阿爾茨海默病的風險。研究結果於近日發表在《自然-遺傳學》（Nature Genetics）雜誌上。研究題目“Exome sequencing identifies rare damaging variants in ATP8B4 and ABCA1 as risk factors for Alzheimer’s disease”（外顯子組測序鑑定出 ATP8B4 和 ABCA1 中罕見的破壞性變異是阿爾茨海默病的危險因素）。

2022年11月30日，香港中文大學公布，由港中大醫學院領導的國際團隊成功研發全球首個人工智慧系統，只需通過分析“眼底相”（視網膜圖像）便能夠偵測阿爾茨海默病，準確度逾80%。

李文渝在2006年的《科學》雜誌上發表了一篇開創性的論文，首次發現了一種被稱為TDP-43蛋白聚集在額顳葉痴呆（FTLD）和漸凍症（ALS）中的作用。

2023年2月訊息，首都醫科大學宣武醫院神經疾病高創中心主任賈建平在國際知名阿爾茨海默病研究刊物上發表論文，公布了一例被臨床診斷為阿爾茨海默病的19歲患者——這是迄今世界上最年輕的阿爾茨海默病例。

檢測試劑

2022年12月8日，羅氏宣布，其Elecsys β-Amyloid（1-42）和Elecsys Phospho-Tau（181P）CSF檢測試劑盒已獲得美國食品和藥物管理局（FDA）的510（k）上市許可。這是2款針對正接受評估阿爾茨海默症的55歲及以上成年患者的檢測試劑盒。

藥物研發

全球多家製藥公司在阿爾茲海默病治療藥物上都曾投入，但是針對β-澱粉樣蛋白的研究在臨床試驗環節就已經出局，如2012年，輝瑞、強生等宣布停止阿爾茨海默症藥物Bapinuezumab的研發；2018年6月，禮來宣布，其和阿斯利康公司正在停止口服β分泌酶裂解酶（BACE）抑制劑Lanabecestat治療阿爾茨海默病的全球3期臨床試驗。

在阿杜那單抗之前，已經獲批的幾款藥物僅僅是緩解阿爾茲海默病的症狀，包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏、美金剛以及多奈哌齊+美金剛複方製劑。

Aduhelm（aducanumab，阿杜那單抗）治療阿爾茨海默病患者，這是自2003年以來首個獲批用於阿爾茨海默病的新型療法。

九期一（甘露特鈉膠囊），2019年中國國家藥品監督管理局有條件批准了甘露特鈉膠囊（商品名“九期一”）上市註冊申請。

侖卡奈單抗（lecanemab），這是美國食品藥品管理局（FDA）2023年1月批准的有史以來第二種治療阿爾茨海默病的藥物。

基因研究

2023年5月，極其罕見的可對抗阿爾茨海默病的基因，終於在第二名患者身上發現。一名男性身上一個新識別出的RELN基因罕見遺傳變異，與常染色體顯性遺傳性阿爾茨海默病（ADAD）超過20年的復原力有關。

2023年6月13日，科技日報記者獲悉，廈門大學細胞應激生物學國家重點實驗室、廈門大學醫學院神經科學研究所王鑫教授團隊的最新研究鑑定出另一個對於阿爾茨海默病至關重要的病理因子——β2-微球蛋白，並發現通過清除外周血中的β2-微球蛋白即能減輕阿爾茨海默病小鼠大腦中的神經損傷，因此他們提出β2-微球蛋白可能成為阿爾茨海默病的新治療靶點。相關研究成果近日發表在國際學術期刊《自然·神經科學》上。