脫髓鞘疾病

概念

神經纖維分為無髓鞘神經纖維和有髓鞘神經纖維。有髓鞘神經纖維如植物神經節前纖維和較大的軀體神經纖維，其軸索有一個外鞘，稱為髓鞘。髓鞘由髓鞘細胞的細胞膜構成。中樞神經的髓鞘細胞是少樹突膠質細胞、周圍神經纖維的髓鞘是施萬氏細胞的細胞膜構成。髓鞘由脂質及蛋白質組成。可保護軸索又具有對神經衝動的絕緣作用，可加速神經衝動的傳導。髓鞘厚的纖維衝動傳導亦快。在髓鞘遭到破壞時，傳導速度減慢。神經傳導也受溫度的影響，在髓鞘脫失時體溫的升高可引起傳導阻滯。

分組

即髓鞘形成障礙型和髓鞘破壞型。髓鞘形成障礙型脫髓鞘疾病是遺傳代謝缺陷引起的髓鞘形成障礙，主要包括髓鞘磷脂代謝異常引起的腦白質營養不良，如異染性白質腦病、腦白質海綿樣變性、腎上腺白質營養不良等。髓鞘破壞型脫髓鞘疾病是後天獲得的脫髓鞘疾病。

病因

①免疫介導，如多發性硬化、急性感染性多神經根神經炎。②病毒感染，如進行性多灶性白質腦炎、亞急性硬化性全腦炎。③營養障礙，如腦橋中央型髓鞘崩解症。④缺氧，如遲發性缺氧後脫髓鞘腦病、進行性皮質下缺血性腦病。一般臨床上診斷脫髓鞘疾病時多指免疫介導的脫髓鞘疾病，包括多發性硬化、急性感染性多神經根神經炎等。

病理表現

⒈神經纖維髓鞘破壞 　⒉病損主要分布於中樞神經系統白質區靜脈周圍，或呈多發、散在小病灶，或融合成多個病灶，或形成多箇中心； 　⒊神經細胞、軸突和神經組織保持相對完整； 　⒋炎性細胞浸潤血管周圍； 　⒌無華勒變性或繼發纖維束變性

脫髓鞘疾病頭痛的原因

脫髓鞘疾病是一大類病因不相同，臨床表現各異，但有類同特徵的獲得性疾患，其特徵的病理變化是神經纖維的髓鞘脫失而神經細胞相對保持完整。髓鞘的作用是保護神經元並使神經衝動在神經元上得到很快的傳遞，所以，髓鞘的脫失會使神經衝動的傳送受到影響。急性脫髓鞘性疾病的神經髓鞘可以再生，且速度較迅速，程度較完全，雖然再生的髓鞘較薄，但一般對功能恢復的影響不大。慢性脫髓鞘性神經病，由於反覆脫髓鞘與髓鞘的再生許旺細胞明顯增殖，神經可變粗，並有軸突喪失，因此功能恢復不完全。脫髓鞘疾病中出現頭痛的機率不高，但脫髓鞘病人也有頭痛發作，歸納原因有兩方面：　①神經的刺激性症狀，正常的神經纖維，感覺衝動發生於神經末梢和細胞體，運動衝動發生於細胞體；病變的神經纖維，衝動可發生於軸突的中部而向周圍和中樞傳導，這種異位衝動可以由易患性增高，對機械刺激非常敏感所致，也可是自發的緊隨著同一纖維的正常衝動後發生或某個刺激在病變部位引起反覆興奮，可造成疼痛。　②脫髓鞘的同時伴有淋巴細胞、漿細胞、多形核白細胞的浸潤，形成嚴重的炎性反應，刺激腦膜甚則引起顱內壓力增高而導致頭痛。

分類

免疫介導的脫髓鞘疾病

是以髓鞘或髓鞘細胞為靶器官通過超敏反應而發病的神經系統自身免疫病。其中的急性感染性多發性神經根神經炎是常見多發的周圍神經病，在中國亦多見。急性播散性腦脊髓炎在中國散發性腦炎中也是常見的疾病。多發性硬化在北美、北歐的高加索人種是極為多發的神經疾患，西方各國對本病進行了廣泛的臨床和基礎研究，以此說明免疫介導脫髓病的發病機理，促進了免疫學的進展。多發性硬化在中國發病率較西方低。實驗性變態反應性腦脊髓炎 (EAE）可作為急性播散性腦脊髓炎的動物模型。EAE是通過注射腦組織浸出物或髓鞘的鹼性蛋白 (MBP）加佐劑而造成的。EAE的病程呈遷延復發者，可屬於多發性硬化的動物模型。臨床病理和免疫研究說明細胞免疫和體液免疫都參與了變態反應的發病機理。研究表明在疾病活動期抑制性 T細胞（TS）減少，抑制T細胞/輔助性T細胞（TS/TH）比值下降。這說明有免疫調節障礙。家族史、攣生共同發病率及HLA相關研究表明，多發性硬化的發病有遺傳因素存在，流行學調查說明它也受環境因素影響。一般認為多發性硬化是在遺傳的基礎上由一定外因引起的免疫調節障礙而導致發病，確切病因還不清楚，懷疑為慢病毒。急性感染性多發性神經根神經炎主要的病變部位在周圍神經。發病機理與多發性硬化相近。實驗性變態反應性神經炎（EAN）是本病的動物模型。EAN是通過注射周圍神經組織或髓鞘的鹼性蛋白組份（P2）加佐劑造成的，臨床和免疫研究也表明它是免疫介導的周圍神經病。

急性播散性腦脊髓炎

是以腦和脊髓廣泛的白質炎性脫髓鞘改變為病理特點的脫髓鞘疾病。可見於接種後（稱為接種後腦脊髓炎），如見於狂犬疫苗接種後；也可見於感染後（稱為感染後腦脊髓炎），以發生於病毒感染後為多見，尤見於兒童患發疹性病毒疾病，如麻疹、流行性腮腺炎、水痘等後，病前有上呼吸道感染者也不少見。有的病人病前感染症狀可不明顯，或是臨床上的感染。

急性播散性腦脊髓炎一般是急性或亞急性起病，以瀰漫性腦損害的症狀和體徵為突出，如偏癱、失語、顱神經麻痹、驚厥以及精神障礙等。重者可發生意識障礙、去大腦或去皮質強直等。腦水腫嚴重時可出現顱壓增高的表現。有的病人症狀局限於腦幹或脊髓。腦脊液檢查細胞、蛋白質可輕或中度升高，常規檢查所見正常者也不少見。腦電圖檢查可出現彌散性的嚴重異常。CT和MRI（磁共振檢查）可顯示主要位於腦白質的多發脫髓鞘病灶。

在診斷上需同散發性病毒性腦炎相鑑別，特別是單純皰疹病毒性腦炎。本病預後較好。有的病例可以再發，這與多發性硬化的關係還無定論。除對症及支持治療外，皮質類固醇有效。

急性出血性白質腦炎

病理及實驗性變態反應性腦脊髓炎的研究表明本病是急性播散性腦脊髓炎的暴髮型。在病理上以變態反應性血管炎及腦白質的點狀且可融合成片的出血為特點。起病急、症狀嚴重、預後較差。

瀰漫性硬化

以腦白質瀰漫大片的炎性髓鞘脫失為病理特點的脫髓鞘腦炎。1912年P.F.希爾德首先描述，並命名為瀰漫性軸周性腦炎，故本病又名為希爾德氏病。但希爾德所描述的疾病實際上包括了白質營養不良、亞急性硬化性全腦炎共 3種不同的疾病。目前診斷的瀰漫性硬化指屬於急性脫髓鞘腦炎者而言。多於少年兒童期發病、亞急性進行性病程，表現為錐體束征、偏癱、中樞性耳聾、中樞性黑朦視力減退、行為改變等。

同心圓性硬化

以髓鞘脫失區與相對完整區交替排列呈同心圓型、扇形或波紋型為病理特點的炎性脫髓鞘疾病。J.包濟於1928年首先報導，故又名包濟氏病。頭部CT可顯示低密度影像。有人認為它是多發性硬化或瀰漫性硬化的特殊表現。實際上它是一個病理診斷，在臨床上難與其他脫髓鞘腦炎如急性播散性腦脊髓炎等相鑑別。80年代以來發現 MRI檢查可顯示類似病理的脫髓鞘影相可藉以進行臨床診斷。

多發性硬化

是以中樞神經系統白質多發病灶及病程有緩解、復發為特點的脫髓鞘疾病。在急性活動期中樞神經白質有多發性炎症脫髓鞘斑，陳舊病變則由於膠質纖維增生而形成硬化斑。本病在北歐、北美高加索人種中是常見、多發的神經系統疾患，患病率一般在40/10萬以上。中國人中患病率遠較西方低而與日本相近，約為2～3/10萬。多發病於青、中年；女性較男性多見。

本病多為急性或亞急性起病，可有病前感染史，也可發病於預防接種或分娩後。過度疲勞、緊張和情緒波動也可作為起病或復發的誘因。

由於病灶多發所以症狀複雜，因病變部位而異。病變位於脊髓、視神經者最多，其次為腦幹，大腦半球及小腦。病變位於脊髓時可出現截癱、束性或節段性感覺障礙；位於視神經時出現單側或雙側神經炎或球後視神經炎；位於腦幹時出現顱神經麻痹、肢體癱瘓；位於小腦時出現共濟失調、肢體震顫（意向性震顫）及眼球震顫；位於大腦半球時出現偏癱、失語、智慧型及精神障礙等症狀。值得注意的是病人在首次發病時症狀和體徵可限於單一病灶。另一特點是可以出現短暫、一過性的症狀，如持繼續數分或數小時的復視，也可以出現短暫、頻發的發作性症狀，如痛性痙攣、感覺異常等。

腦脊液檢查發現白細胞及蛋白質多輕度或中度增加，但也可正常。寡克隆區帶、IgG鞘內合成率等免疫指標多為陽性。影像學檢查（CT、磁共振）可顯示病灶，特別是大腦半球的病變。其典型所見是位於腦室周圍及皮質下白質的多發病灶。

多發性硬化以緩解和復發的病程為其臨床特點。在最初的發作緩解後，可以毫無症狀或僅遺留輕微的殘餘症狀，經過多次的發作則病殘逐漸加重。有的病人數次發作後即無顯著殘留症狀且可長期緩解，這屬於良性型，少數病人可無明顯緩解而呈進行型。平均存活30年。

診斷要點為多發性病灶及緩解、復發的病程。電生理（誘發電位）和影像學檢查可發現臨床下病灶，有助於診斷。腦脊液免疫指標的異常可支持臨床診斷。

皮質類固醇治療可促進急性期症狀的緩解。對頻發的發作性症狀醯胺咪嗪效果明顯。為預防復發應避免誘發因素。

視神經脊髓炎

是同時或先後累及視神經和脊髓的脫髓鞘疾病。目前一般認為屬於多發性硬化的視神經脊髓型。1894年，法國醫師E.德維克首先報告，故又稱德維克氏病，在中國比多發性硬化多見。表現為雙眼視力減退，肢體無力、麻木，排尿困難等。

急性多發性神經根神經炎

又稱急性感染性神經根神經炎（吉蘭－巴雷二氏綜合徵），為急性起病的周圍神經炎性、節段性脫髓鞘疾病。多發病於兒童及青年。男性與女性之比約為 2:1。可全年散發，但夏季較為多見。多數病人有上呼吸道感染、腸道感染或其他感染史。本病以四肢弛緩性癱瘓為主要臨床表現，約半數病人可合併以運動障礙為主的單側或雙側多發性顱神經麻痹。嚴重的病例可發生吞咽、排痰困難及呼吸肌癱瘓。腦脊液蛋白質細胞分離現象（腦脊液中白細胞正常或略高而蛋白質顯著增高）是本病的一個突出表現。神經電圖發現神經衝動傳導速度減慢及 F反射延緩。本病預後較好。若能平安度過急性期，特別是危重病人能保持呼吸道通暢，維持呼吸功能，防治肺的感染合併症，則多能自愈。個別病人可死於植物神經障礙所引起的心臟驟停。在少數病例肢體殘留運動障礙及肌肉萎縮對皮質類固醇治療諸家意見尚不一致，血漿交換可用於危重病人。

多發性神經根神經炎也可呈慢性病程稱為慢性炎性脫髓鞘性多發神經病（CID，或慢性吉蘭—巴雷二氏綜合徵）。一般臨床特徵如急性病人，但病程遷延，超過3個月，且可發生緩解和復發。可急性或緩慢起病。由於髓鞘反覆脫失、再生而形成洋蔥頭樣髓鞘病理改變。胸脊液蛋白質升高較急性者更為突出，隨病情的好轉而有下降的趨勢。皮質類固醇治療效果顯著。為避免復發，需服維持量。早期診斷和治療可防止嚴重的後遺症。

營養障礙所致的脫髓鞘疾病

如橋腦中央型髓鞘崩解症，可能是營養不良及酒精中毒所致，表現為迅速發生截癱或四肢癱，伴有明顯的假性球麻痹症狀，重者常昏迷，可於2～3周內死亡、無特異療法。

髓鞘形成缺陷的脫髓鞘疾病

屬遺傳性脂質代謝障礙。多為常染色體隱性遺傳，多在出生後或幼時發病，臨床表現不一。多無特異療法。

酸性脂酶缺乏可致沃爾曼氏病

出生後即表現虛弱、肝脾大、腹瀉、腹脹、智慧型發育落後。半乳糖脂醯鞘氨醇脂質貯積病又稱球樣細胞腦白質營養不良，為半乳糖腦苷酯β-半乳糖苷酶缺乏所致，表現嚴重的精神和運動障礙。異染性腦白質營養不良即硫腦苷脂質貯積病，因芳香基硫酸脂酶活性缺乏所致，表現為步態不穩、精神退化、尿失禁、失明等。腦腱黃瘤病，表現肌腱黃瘤、智力低下、痴呆、進行性小腦共濟失調、痙攣狀態、白內障等。腦白質海綿樣變性多見於男孩，病理特徵為白質海綿樣變性，在胎兒期即停止髓鞘形成，表現為肌張力先低下後增高、痙攣性雙側癱、進行性痴呆、癲癇發作、視神經萎縮等。巨腦性嬰兒腦白質營養不良，主要病理改變為腦增大，廣泛性髓鞘缺失，表現為腦積水、肌張力先低下後增高，精神遲鈍，多在3歲以內死亡。