慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病（CIDP）是以周圍神經近端慢性脫髓鞘為主要病變的自身免疫性運動感覺性周圍神經病，屬於慢性獲得性脫髓鞘性多發性神經病（ADP），是CADP最常見的一種類型，呈慢性進展或緩解－復發病程，大部分患者對免疫治療反應良好。
基本介紹
- 英文名稱：Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy,CIDP
- 就診科室：神經科
- 多發群體：40～60歲成人
- 常見發病部位：周圍神經近端慢性脫髓鞘
- 常見病因：上呼吸道感染疾病和胃腸道炎性疾病
- 常見症狀：肌無力、四肢麻木，部分伴疼痛、腱反射減弱或消失等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,預防,
病因
本病的病因不清。目前公認急性炎症性脫髓鞘性多神經根神經病（AIDP）與感染性前驅疾病有關，最常見的是上呼吸道感染疾病（病毒性或細菌性）和胃腸道炎性疾病（空腸彎曲菌），而CIDP的病因學研究並未提示與前驅感染的關係。CIDP患者相關病毒細菌的檢出率也很低。當然這也可能由於CIDP起病隱匿，不好確定前驅感染與症狀出現的時間有關，或者由於CIDP的發病率比AIDP低很多，且診斷困難，相對較少的流行病學資料尚不足證實前驅疾病與CIDP的關係。
臨床表現
本病可主要見於成人，兒童也可患病，發病高峰年齡在40～60歲。起病較隱襲或呈亞急性病程，病前很少前驅感染，自然病程包括階梯式進展、穩定進展和緩解-復發三種形式。進展期數月至數年，平均3個月，起病6個月內無明顯好轉，進展過程超過8周，可與GBS鑑別。
1.CIDP經典型
見於各年齡段，40～60歲多見，男女發病比率相近。較少有明確的前驅感染史。慢性起病，症狀進展在8周以上，但有16%的患者呈亞急性起病，症狀進展較快，在4～8周內即達高峰，且對糖皮質激素反應敏感，這部分患者目前仍傾向歸類於CIDP而非AIDP。CIDP症狀局限於周圍神經系統，主要表現為：
（1）腦神經異常小部分患者會出現面癱或眼肌麻痹，支配延髓肌的腦神經偶可累及，可出現構音障礙，吞咽困難。
（2）肌無力大部分患者出現肌無力，可累及四肢的近端和遠端，但以近端肌無力為突出特點。典型的無力表現為對稱性的近端和遠端肢體無力，一般由雙下肢起病，自遠端向近端發展；呼吸肌受累較少見。
（3）感覺障礙大部分患者表現為四肢麻木，部分伴疼痛。可有手套、襪套樣針刺覺減退，還可有深感覺減退，嚴重者出現感覺性共濟失調。但感覺查體客觀的感覺障礙一般不突出。
（4）腱反射異常腱反射減弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射減弱或消失。
（5）自主神經功能障礙可表現為體位性低血壓、括約肌功能障礙及心律失常等。少數患者出現Horner征、陽痿、尿失禁、視盤水腫、視力下降等。約5%的CIDP患者可同時出現中樞神經系統損害，脫髓鞘性病變可見於大腦和小腦，類似多發性硬化，免疫治療後中樞神經系統症狀和腦部影像學改變可消失。
2.CIDP變異型
（1）純運動型選擇性累及運動纖維，傳導阻滯較常見，對靜脈免疫球蛋白反應較激素好。
（2）感覺CIDP或慢性感覺性脫髓鞘性神經病以肢體末端感覺障礙起病，甚至出現感覺性共濟失調，雖然只有感覺症狀，但電生理提示神經傳導速度存在典型CIDP的運動纖維受損，隨著病程進展可出現運動受累的症狀。
（3）輕型肌力通常是正常的，症狀包括遠端麻木、麻刺或無力，隨著病程延長可進展。
（4）多灶型（多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經病）臨床表現為多灶性神經病，受累神經存在傳導阻滯，存在感覺損害的證據，激素反應好。
（5）遠端型（遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經病）近端肌力不受累，未發現單克隆蛋白，且治療反應與經典型CIDP類似。
（6）慢性免疫性感覺性多發性神經根病臨床表現為感覺性共濟失調和大纖維性感覺缺失。電生理檢查軀體感覺誘發電位提示感覺神經根受累，但神經傳導速度正常。其組織學模式與CIDP類似。[1]
檢查
1.電生理檢查
運動神經傳導測定提示周圍神經存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現傳導阻滯或異常波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側的正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經進行測定。神經電生理檢測結果必須與臨床表現相一致。電生理診斷標準為：
（1）運動神經傳導至少要有2根神經均存在下述參數中的至少1項異常：①遠端潛伏期較正常值上限延長50%以上；②運動神經傳導速度較正常值下限下降30%以上；③F波潛伏期較正常值上限延長20%以上[當遠端複合肌肉動作電位（CMAP）負相波波幅較正常值下限下降20%以上時，則要求F波潛伏期延長50%以上]或無法引出F波；④運動神經部分傳導阻滯：周圍神經常規節段近端與遠端比較，CMAP負相波波幅下降50%以上；⑤異常波形離散：周圍神經常規節段近端與遠端比較CAMP負相波時限增寬30%以上。當CMAP負相波波幅不足正常值下限20%時，檢測傳導阻滯的可靠性下降。
（2）感覺神經傳導可以有感覺神經傳導速度減慢和（或）波幅下降。
（3）針電極肌電圖通常正常，繼發軸索損害時可出現異常自發電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位丟失。
2.腦脊液檢查
典型的腦脊液改變為蛋白-細胞分離，及蛋白含量增高，而細胞計數正常或僅輕度升高，蛋白含量波動較大，通常在0.75～2.0g/L，部分患者可出現寡克隆區帶陽性，24小時鞘內IgG合成率增高。
3.神經活檢
懷疑本病但電生理檢查結果與臨床不符時，需要行神經活體組織檢查。腓腸神經活檢主要病理改變：有髓神經纖維出現節段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細胞增生並形成洋蔥皮樣結構，單核細胞浸潤等,此改變並非CIDP特異性標誌。還可以除外血管炎性周圍神經病和遺傳性周圍神經病。神經活體組織檢查還由於活檢的腓腸神經和腓淺神經為遠端感覺神經，而CIDP最顯著的病變位於神經根和近端的運動纖維，因此周圍神經活檢對CIDP的診斷陽性結果在60%左右。
4.MRI檢查
MRI可以發現近端神經或神經根增粗，強化有助於發現活動性病變。[2]
診斷
CIDP的診斷主要根據患者的臨床表現和符合脫髓鞘性損害的神經電生理改變、腦脊液改變和神經活檢提示脫髓鞘和髓鞘再生支持該診斷，典型的CIDP對皮質類固醇治療反應良好，療效觀察結果也可被用於鑑別診斷。
根據《中國2010年慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診療指南》，CIDP的診斷目前仍為排除性診斷，符合以下條件的可考慮該病：
1.症狀進展超過8周，慢性進展或緩解－復發；
2.臨床表現：不同程度的肢體無力，多數呈對稱性，少數為非對稱性，近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺異常；
3.腦脊液：蛋白－細胞分離；
4.電生理檢查：神經傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散；
5.神經活檢：除外其他原因引起的周圍神經病；
6.糖皮質激素治療有效。
鑑別診斷
1.多灶性運動神經病（MMN）
MMN是僅累及運動神經的脫髓鞘性周圍神經病，主要表現為以肢體遠端肌肉開始的非對稱性無力，以上肢為主，不伴感覺減退；部分患者血清GM1抗體增高，腦脊液蛋白水平和細胞計數通常正常；電生理為多個非嵌壓部位出現不完全性運動傳導阻滯。MMN一般對皮質類固醇療效不佳，可用免疫球蛋白和環磷醯胺治療。
2.復髮型GBS
極少見，1個月內進展至高峰，而CIDP平均為3個月；另外，復髮型GBS多有前驅感染史，常見面神經麻痹和呼吸肌受累，CIDP均少見。
3.POEMS綜合徵
主要表現為脫髓鞘為主的周圍神經病和M蛋白（通常為IgG型，λ輕鏈增多）陽性，可以同時存在臟器腫大（如肝、脾、淋巴結等）、內分泌異常（如糖尿病、甲狀腺功能低下等）和皮膚改變（膚色變深）。
4.意義未明的單克隆丙種球蛋白病（MGUS）
MGUS伴發周圍神經病感覺症狀突出，遠端受累更明顯，最常見的是IgM型，免疫蛋白固定電泳發現M蛋白是診斷MGUS的關鍵，該病對丙種球蛋白反應好，部分患者可進展為多發性骨髓瘤。
5.副腫瘤性神經病
多為純感覺性或感覺運動性，感覺症狀較明顯，病程進行性發展，部分患者血清中可檢出腫瘤相關的自身抗體，周圍神經受損可在癌症出現之前、同時或之後。
6.遺傳性運動感覺性神經病（HSMN）
根據家族史，合併色素性視網膜炎、魚鱗病和弓形足等體徵可幫助鑑別，確診需依靠神經活檢。
7.其他
CIDP還需各種原因引起的慢性多發性周圍神經病鑑別，如HIV感染、C型肝炎病毒、結締組織病、淋巴瘤、白血病、糖尿病等代謝性疾病、中毒性、藥物等。
治療
CIDP患者進行免疫治療可使多數患者病情緩解或得到控制。免疫治療包括皮質類固醇、靜脈免疫球蛋白（IVIG）、血漿置換（PE）和免疫抑制劑。免疫治療的能終止自身免疫反應和炎性脫髓鞘，防止繼發性軸突變性。治療有效的患者必須堅持治療，直到病情得到最大程度的改善或穩定，此後進行維持治療，預防復發和進展。CIDP是一種慢性病，治療方案個體化，根據患者的無力情況、費用、方便性、系統性疾病、副作用等進行選擇。
1.皮質類固醇
為CIDP首選治療藥物。常用藥物有甲潑尼龍、潑尼松和地塞米松等。在使用激素過程中注意補鈣、補鉀和保護胃黏膜。
2.IVIG
50%以上的患者使用IVIG治療有效。部分患者初次治療後即趨緩解，多數患者需要繼續治療。復發治療或維持治療建議每月注射1次並逐漸減量。為使病情持續改善可加用小劑量潑尼松或其他免疫抑制劑如環磷醯胺口服。
3.PE
能清除免疫複合物和相關抗體以減輕周圍神經炎性破壞作用。近半數CIDP患者對PE反應良好。多數患者反應是暫時的，需要多次獲定期進行PE治療。在套用IVIG後3周內不建議進行PE治療。
4.免疫抑制藥
通常在其他治療無效時給予免疫抑制劑治療。常用藥物包括環磷醯胺、硫唑嘌呤和環孢菌素A。
5.免疫調節劑
皮質類固醇、PE或IVIG療效不佳的CIDP患者可使用α-干擾素治療。
6.其他治療
可以套用B族維生素營養神經治療，如維生素B1、B12、B6等；嚴重神經痛不能耐受者可以加用卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等治療；早期開始神經功能康復鍛鍊預防肌肉萎縮和關節攣縮。[3]
預後
緩解－復髮型CIDP患者預後較持續進展型好。研究顯示CIDP患者的長期預後取決於患者的發病年齡、臨床表現形式以及治療反應。亞急性起病或單向病程的年輕患者，其治療效果較好。64歲以上起病的老年人其治療後完全恢復的可能性較64歲以下起病的患者小。近端無力的CIDP患者其緩解率較遠端無力的高，且預後較好。總之，CIDP患者遠期預後一般較好，尤其是單向病程或是緩解型病程的患者；另外，經驗提示患者起病後至開始治療的時間是預後的關鍵，但尚需進一步研究證實。
預防
由於CIDP的直接病因以及始動的誘發因素並不明確，所以缺乏明確的一級預防建議，目前尚無預防措施及預防性藥物。CIDP雖然未能證實與前驅感染事件或接種疫苗有明確關係，但一部分CIDP患者的復發或加重與感染相關，因此對於已經罹患CIDP的患者還是建議避免感染，尤其是呼吸系統和消化系統的感染。另外，一些年輕女性患者的復發與妊娠相伴隨，提示孕期風險增高，在孕期應注意神經系統症狀的變化。
參考資料
1.中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組,中華醫學會神經病學分會肌電圖及臨床神經電生理學,中華醫學會神經病學分會神經免疫學組．中國慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診療指南：中華神經科雜誌，2010：43：586－588．
2.JeanMV,ClaudiaS,LaurentM．Chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropaty：diagnosticandtherapeuticchallegesforatreatablecondition：LancetNeurol，2010：9：402-12．
3.KamakshiP,MinalB,SurajAM．Manegementstrageiesinchronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy：NeurolIndia，2010：58：351.
