門診共濟

國家政策

2021年4月，國務院辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，就更好解決職工醫保參保人員門診保障問題提出意見。意見指出，要將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

覆蓋哪些人群？

普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。

支付比例是多少？

· 政策範圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

· 針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，並做好與住院費用支付政策的銜接。

※ 同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，並逐步提高保障水平。

· 在做好高血壓、糖尿病等民眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。

· 根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

· 不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

· 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

· 探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入保障範圍。

付費機制如何完善？

· 對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。

· 對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。

· 對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

· 科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

關於職工個人賬戶改革

調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

門診共濟保障改革，一個明顯的變化是原來從統籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統籌基金共濟使用。

專家介紹，這裡需要了解“共濟”的含義。它是保險的本質，也叫“大數法則”，意思是把大家的錢放在一起，給發生風險事件（疾病）的人用，共同抵禦疾病風險。試想一下，當人們發生大病，但個人賬戶不足支付時，誰來幫你？誰又能保證年輕時就一定不發生大病，年老多病時積存的個人賬戶資金一定能夠支付得起大病費用？