2022年1月，《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《辦法》）已出爐，普通門診統籌和個人賬戶都有重大變化。
根據《辦法》，各地級以上市要同步調整普通門診統籌和個人賬戶政策，妥善處理好改革前後的政策銜接，在2022年7月1日前出台實施細則並執行。
基本介紹
- 中文名：廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法
- 實施時間：2022年7月1日
辦法全文,內容解讀,解讀一,解讀二,
辦法全文
廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法
第一章 總則
第一條 為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）等檔案精神，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 堅持保障基本，重點保障民眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機製作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。
第三條 省醫療保障部門負責制定全省門診共濟保障相關政策，並指導各市醫療保障部門開展門診共濟保障工作。各地級以上市醫療保障部門負責門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，並協助醫療保障部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 門診共濟保障待遇
第四條 普通門診統籌通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策範圍內醫療費用，一級及以下醫療衛生機構支付比例不低於60%，二級醫療衛生機構不低於55%，三級醫療衛生機構不低於50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低於各地級以上市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。各地級以上市要結合本地區實際情況科學測算併合理確定職工醫保普通門診統籌具體的政策範圍內支付比例和最高支付限額。同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高保障水平。
第五條 普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍支付。
第六條 通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用於提高職工醫保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。門診特定病種具體範圍、待遇標準、管理服務由省另行制定。
第三章 個人賬戶
第七條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。單建統籌職工醫保個人賬戶具體辦法另行制定。
第八條 醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫療保險待遇享受時間一致。
第九條 個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第十條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十一條 當參保人員出現以下各種特殊情況時，各地級以上市醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應徵入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡後，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人員出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第四章 管理服務
第十二條 完善普通門診統籌協定管理，細化協定內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協定中，通過協定強化門診醫療服務監管。
第十三條 參保人員原則上選定1家定點醫療衛生機構就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療衛生機構的，可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療衛生機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定醫療衛生機構門診就醫，統籌基金不予支付。
第十四條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付範圍，並納入定點醫療機構人頭支付標準或總額付費標準中。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第十五條 參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。積極開展“網際網路+”醫保服務，通過網際網路、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務。
第十六條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第十七條 建立和完善醫保智慧型監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第五章 附則
第十八條 省醫療保障部門根據國家部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障相關政策適時進行調整。
第十九條 各地級以上市要根據本實施辦法要求進一步完善政策、加強管理，同步調整普通門診統籌和個人賬戶政策，妥善處理好改革前後的政策銜接，在2022年7月1日前出台實施細則並執行。各地級以上市出台和調整的相關政策須報省醫療保障部門備案。
第二十條 本辦法自印發之日起施行，有效期3年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
內容解讀
解讀一
普通門診統籌待遇標準是多少？
根據《辦法》，職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策範圍內醫療費用，一級及以下醫療衛生機構支付比例不低於60%，二級醫療衛生機構不低於55%，三級醫療衛生機構不低於50%，退休人員支付比例適當提高。
那么職工醫保普通門診統籌有沒有最高支付限額？還是用了多少就按比例報銷多少？根據《辦法》，年度最高支付限額不低於各地級以上市上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。
以上比例並不是一刀切，不同地區或會有差異。根據《辦法》，各地級以上市要結合本地區實際情況科學測算併合理確定職工醫保普通門診統籌具體的政策範圍內支付比例和最高支付限額。
與此同時，《辦法》也要求各地及以上市同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高保障水平。
個人賬戶的錢將從哪來？由誰出？
根據《辦法》，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。
退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。
個人賬戶的錢都能給誰用？
根據《辦法》，個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規定的費用。
《辦法》特彆強調，個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
個人賬戶的錢什麼情況可以“提現”？
根據《辦法》，當參保人員出現以下各種特殊情況時，各地級以上市醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金：
（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應徵入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡後，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人員出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
參保人更換定點醫院如何辦理？
根據《辦法》，參保人員原則上選定1家定點醫療衛生機構就診，一般一年一定。
參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療衛生機構的，可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療衛生機構申請辦理變更手續。
除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定醫療衛生機構門診就醫，統籌基金不予支付。
院外購藥費用是否在報銷範圍？
根據《辦法》，對於符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付範圍，並納入定點醫療機構人頭支付標準或總額付費標準中。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。
解讀二
2021年12月31日，省政府辦公廳印發了《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《辦法》）。現將《辦法》相關政策解讀提供如下：
一、《辦法》出台的背景
1998年建立職工醫保伊始，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。對此，從2004年起，我省部分地區開始探索建立普通門診保障制度，通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。在總結先行地區經驗的基礎上，2008年我省出台了《關於開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（粵勞社發〔2008〕18號），按照“基層、基本、機制”原則，即充分利用基層衛生資源，解決民眾最基本的普通門診費用負擔，促進建立基層首診、雙向轉診就醫新機制，在全省範圍開展普通門診統籌工作。目前，我省已有19市職工醫保已開展普通門診統籌，在一定程度上保障了參保人門診醫療需求。
現階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監管難，普通門診統籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進一步健全職工醫保門診共濟保障制度，更好提高職工醫保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）明確規定：“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務院辦公廳出台《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。
二、《辦法》的主要內容
《辦法》共有5章20條。第一章是總則，包括制定依據、基本原則、各級責任等3條內容。第二章是門診共濟保障待遇，包括待遇水平、支付範圍、資金來源等3條內容。第三章是個人賬戶，包括計入辦法、劃撥支付、使用範圍、限制範圍和各類處理等5條內容。第四章是管理服務，包括協定管理、定點管理、支付方式、服務方式、基金管理、監督管理等6條內容。第五章是附則，包括調整許可權、推進要求、實施時間等3條內容。
三、職工醫保普通門診統籌待遇情況
《辦法》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策：我省職工醫保普通門診統籌不設起付標準；在職職工在一級及以下醫療衛生機構支付比例不低於60%，二級醫療衛生機構不低於55%，三級醫療衛生機構不低於50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低於各市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。
四、保障職工醫保普通門診統籌的資金來源
本《辦法》明確“通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用於提高職工醫保門診共濟保障待遇”。也就是說，本次門診共濟保障改革是通過調整統籌基金和個人賬戶結構開展的，是制度內的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統籌待遇，實施了制度轉軌，提升了制度效能。
五、個人賬戶的使用範圍
結合國家有關規定，《辦法》提出的個人賬戶使用範圍是：個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；其他符合國家、省規定的費用。同時強調，個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
