《韶關市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》已經韶關市政府批准，韶關市醫療保障局於2023年3月7日印發.本辦法自印發之日起施行.
基本介紹
- 中文名：韶關市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法
- 頒布時間：2023年3月7日
- 實施時間：2023年3月7日
- 發布單位：韶關市醫療保障局
全文,政策解讀,
全文
第一條 為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險制度，提高城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保居民普通門診統籌待遇水平，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《韶關市基本醫療保險實施辦法》（韶府規〔2022〕18號）等檔案規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 開展城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱普通門診統籌）堅持以下原則：
（一）堅持保障基本,重點保障民眾負擔較重的門診多發病、慢性病；
（二）堅持籌資及保障水平與社會經濟發展水平相適應；
（三）堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率；
（四）堅持統籌聯動，完善門診保障機制同步推進；
（五）堅持立足基層，推動完善基層醫療衛生服務體系。
第三條 普通門診統籌享受對象：全市範圍內參加城鄉居民基本醫療保險並按規定繳納基本醫療保險費的居民，均可享受門診統籌醫療保險待遇。
第四條 市醫療保障部門負責制定全市城鄉居民普通門診統籌相關政策並組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查，並指導各縣（市、區）醫療保障部門開展普通門診統籌工作。
各級醫療保障經辦機構負責普通門診統籌的經辦管理服務工作，並協助醫療保障部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第五條 普通門診統籌金單獨列賬、單獨核算，並執行國家、省、市社會保險基金預算制度、財會制度和內部審計制度。
第六條 普通門診統籌就醫管理實行定點醫療。參保居民須在韶關市區域內的定點醫療機構中選擇一家基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心或大、中專、技校校醫院）和一家一體化建設的衛生站作為自己的普通門診定點醫療機構，一般一年一定。參保居民確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續。除急救和搶救外，參保居民未經轉診到非選定醫療機構門診就醫,統籌基金不予支付。
第七條 普通門診統籌金來源：按每人每年50元標準從城鄉居民基本醫療保險基金中提取，參保居民個人不繳費。
第八條 普通門診統籌金支付範圍和支付標準。
（一）支付範圍：普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍支付。普通門診統籌不設起付標準，年度最高支付限額為每人300元，市外就醫年度最高支付限額為50元/年。
出生6個月內參加居民醫保的新生兒,其出生到參保前所發生的普通門診醫療費用納入門診統籌支付範圍,按規定給予支付。出生6個月後參加居民醫保的新生兒，從繳費次月起至當年度12月31日所發生的普通門診醫療費用納入門診統籌支付範圍，按規定給予支付。
（二）支付標準：
1.一般診療費（村衛生站5元/人·次,鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心10元/人·次）納入居民醫保普通門診統籌支付範圍，按70%給予支付。
2.普通門診合規醫療費用支付比例：衛生站和大、中專、技校校醫院、基層醫療衛生機構按70%給予支付。
第九條 居民醫保普通門診醫療費用結算管理。
（一）參保居民普通門診醫療費用結算：
1.參保居民可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證等到約定醫療機構就醫。醫療機構要認真核實參保居民身份,將就醫信息及時錄入報銷管理系統上傳至醫療保障經辦機構。醫療機構直接收取患者個人自付部分的費用，統籌金支付部分由醫療保障經辦機構與醫療機構進行月預撥付。
2.參保居民就醫時因約定醫療機構條件所限需轉診的，須經約定醫療機構批准轉往我市基本醫療保險定點醫療機構門診治療，其轉診後的普通門診醫療費用先由患者墊付，再到約定醫療機構按有關規定報銷。未經約定醫療機構批准自行到其它醫療機構就醫所發生的門診醫療費用不予支付。
（二）醫療保障經辦機構與普通門診統籌定點醫療機構的結算方式：在總額預算管理的基礎上,實行按人頭付費“月預預付、年終清算”結算方式，節餘獎勵，超支不補。
1.定額包乾：當年度普通門診定點醫療機構簽約（以信息簽約為準）人數的門診統籌費總額為該醫療機構當年度包乾費用，定額標準為基層醫療衛生機構50元/人，將村衛生站簽約的門診統籌費金額合計預撥給一體化建設的衛生院（包括社區衛生服務中心），由衛生院按照工作完成量與衛生站結算。
2.月預結算：醫療保障經辦機構根據定點醫療機構上月的實際費用進行結算，月預結算額不超過每月預撥付額，月結算額的5%作為質量保證金，待年終考核後按有關規定結付。月預撥付額：醫療保障經辦機構根據普通門診定點醫療機構上月簽約人數，以當年度包乾費用人均標準的80%分月預撥給該醫療機構，其餘20%作為質量保證金和調節金（其中5%作為質量保證金,待年終考核後按檔案規定清算,15%作為調節金），根據該醫療機構每月普通門診費用的執行等情況進行調節使用。
月度預付公式：
月預結算額=符合醫保實際發生費用×支付比例×95%
月預結算額大於每月預付額，按每月預付額支付
月預結算額小於每月預付額，按月預結算額支付
3.年終清算：醫保年度考核工作結束後，醫療保障經辦機
構根據普通門診定點醫療機構年度普通門診費用的執行情況進行年終清算。
年終清算=每月預結算額的質保金×年終考核分數
4.節餘獎勵：全年實際發生符合結算範圍的普通門診費用在該醫療機構當年度包乾費用的80%以上（含80%）的，按100%結算獎勵給該醫療機構；全年實際發生符合結算範圍的普通門診費用在該約定醫療機構當年度包乾費用的80%以下的，據實結算，剩餘部分返還醫保基金。
節餘獎勵範圍：
節餘獎勵額=定額標準×年簽約人數-全年門診統籌基金支付額
5.超支不補：全年實際發生符合結算範圍的普通門診費用超過該醫療機構當年度包乾費用，超出部分不予補償，由該醫療機構承擔。
第十條 普通門診定點醫療機構應當建立門診統籌基金台賬，於每月5日前將上月辦理普通門診結算病人的費用統計報表等資料匯總後報醫療保障經辦機構審核。
第十一條 醫療保障經辦機構應與普通門診定點醫療機構簽訂醫療服務協定，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協定中,通過協定強化醫療服務的監管。定期公布普通門診定點醫療機構服務費用、質量、民眾滿意度等情況,充分發揮社會監督作用。實行年度考核制度，將門診就診率、轉診率、次均費用增幅、費用結構、簽約人數等指標納入普通門診定點醫療機構年度考核範圍。
第十二條 普通門診定點醫療機構必須嚴格執行醫保政策和服務協定有關規定，不得以就診定額包乾為由拒治就診病人，更不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫保基金，分解就診、重複收費。一經發現，由醫療保障經辦機構依據《廣東省醫療保障局關於印發廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2021〕1號）第三十七條的規定對相關行為進行處理。發現定點醫療機構涉嫌騙取醫療保障基金的,由醫療保障行政部門按照《醫療保障基金使用監督管理條例》調查處理；涉嫌違法犯罪的，移送司法機關，依法追究其刑事責任。
第十三條 參保居民就診時應尊重醫務人員的診療決定，不得干預醫務人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自塗改單據等，一經發現，即對直接責任人追回已支付的門診統籌費用，並按有關規定處理。
第十四條 居民醫保普通門診統籌籌資標準和支付標準由韶關市醫療保障行政部門根據本市經濟發展狀況及基金運行情況，適時提出年度調整方案，按程式報市人民政府批准後執行。
第十五條 本辦法由韶關市醫療保障行政部門負責解釋。
第十六條 本辦法自印發之日起施行，有效期五年。《韶關市人力資源和社會保障局關於印發<韶關市城鄉居民普通門診統籌管理辦法>的通告》（韶人社規〔2018〕1號）同時廢止。此前規定與本辦法規定不一致的，按本辦法執行。本辦法未盡事宜按國家和省有關規定執行，如遇國家、省政策調整，按國家、省政策規定執行。
政策解讀
為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險制度,提高城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保居民普通門診統籌待遇水平，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《韶關市基本醫療保險實施辦法》（韶府規〔2022〕18號）等檔案規定，我局草擬了《韶關市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》（以下簡稱《辦法》），現就有關內容解讀如下：
一、《辦法》修訂的必要性
修訂我市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌政策已列入我局2022年度規範性檔案修訂計畫。一是《韶關市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》（韶人社規﹝2018﹞1號）有效期將屆滿，按規定重新修訂。二是根據近年來國家和省、市完善補充醫療保險制度的有關規定，一些新的內容需要在新《辦法》中進行體現。三是根據當前經濟社會的發展，需要與時俱進地進行修訂，以進一步保障參保人員的合法權益。
二、政策依據
（一）《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）
（二）《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）
（三）《廣東省醫療保障局關於印發廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2021〕1號）
（四）《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）
（五）《韶關市基本醫療保險實施辦法》（韶府規﹝2022﹞18號）
三、修訂的主要內容
《辦法》共有16 條。包括制定依據、遵循原則、適用範圍、部門職責、賬戶管理、定點管理、籌資標準、支付範圍和支付標準、結算管理、協定管理、違規處理、調整許可權實施時間等內容。現將主要修訂內容說明如下：
（一）調整了普通門診統籌的分配模式
普通門診統籌金籌集由“基層醫療機構30元/人·年和衛生站20元/人·年分別結算”調整為“普通門診統籌金籌集為基層醫療衛生機構50元/人·年，將村衛生站簽約的門診統籌費金額合計預撥給一體化建設的衛生院（包括社區衛生服務中心），由衛生院按照工作完成量與衛生站結算”。
（二）調整了新生兒參保享受待遇時限
出生6個月內參加居民醫保的新生兒，其出生到參保前所發生的普通門診醫療費用納入門診統籌支付範圍，按規定給予支付。
（三）調整了普通門診統籌定點醫療機構選點方式
參保人需在居住地選擇當地定點醫療機構才可以享受門診統籌待遇，選點可通過線上線下兩種方式進行。方法一：參保人在微信“粵醫保”小程式上，按操作提示完成醫保電子憑證的激活，點擊“門診選點登記”進行選點。方法二：參保人可攜帶身份證、社保卡等有效身份證件前往我市各定點醫療機構人工視窗進行選點。
