《佛岡縣城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌實施細則》是佛岡縣施行的細則。
基本介紹
- 中文名：佛岡縣城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌實施細則
- 施行地區：佛岡縣
第一條 根據《印發清遠市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法的通知》精神，制定本實施細則。
第二條 城鎮職工基本醫療保險、農民工住院基本醫療保險的參保人由所在單位、企業統一辦理登記參保（含退休人員），靈活就業人員、轉制、破產、解散企業的退休人員（代管戶）以個人身份辦理登記參保，城鎮居民（學生）參保人以家庭為單位辦理登記參保。
第三條 城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的繳費時間為每年的4月至6月，城鎮職工、農民工、靈活就業人員已參加基本醫療保險的單位和個人不再繳費。
第四條 符合享受最低生活保障的家庭成員、低收入家庭60歲以上的老年人、重度殘疾人員參加普通門診的參保人員的名冊由民政、殘聯部門每年4月份報送到社會保險部門辦理。
第五條 城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險和農民工住院基本醫療保險的參保人從欠費的當月起停止享受城鎮基本醫療保險普通門診待遇。
第六條 城鎮居民基本醫療保險參保人在當年的6月30日前沒有繳納城鎮基本醫療保險普通門診醫療統籌費的，從當年的7月1日起停止享受城鎮基本醫療保險普通門診待遇。
第七條 新遷入或新出生的城鎮居民參加城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌，按一年的繳費標準繳費，辦理入戶手續後三個月內參保的，從繳費次月起享受待遇。
第八條 參保人參加城鎮基本醫療保險普通門診統籌必須同時參加住院醫療保險，不得單獨參加普通門診統籌。
第九條 城鎮基本醫療保險普通門診的參保人在辦理參保繳費手續時自行選定社保部門定點的普通門診醫療機構。參保人選定門診實行自行選擇和屬地劃分的原則：即縣城居住的參保人自行選擇，鎮居住的參保人和鎮屬參保企業按屬地劃分。居民選擇社保部門定點醫療機構必須以家庭為單位選擇一間定點醫院。異地定居參保人在異地選擇的普通門診醫療機構必須是所在地社保部門定點的普通門診醫療機構。
第十條 符合辦理變更普通門診定點醫療機構資格的參保人，從辦理變更的下月起在重新選定的普通門診定點醫療機構享受門診醫療待遇。
第十一條 參保人因病情需要、經本人選定的普通門診定點醫療機構審核同意後，可轉到與定點普通門診醫療機構簽訂協定的上一級醫療機構進行普通門診治療。轉往上一級協定醫療機構的門診醫療費用，由參保人選定的定點普通門診醫療機構按規定支付。
第十二條 參保人因病情需要轉往上一級協定醫療機構進行門診治療的醫療費用結算辦法，由定點普通門診醫療機構與協定醫療機構協商確定。
第十三條 社會保險部門按一個社保年度參保人選定該普通門診定點醫療機構總人數的普通門診統籌基金總額，暫扣8%作為服務質量保證金後按月結算，在次月的10日前劃拔。普通門診統籌費用有結餘的，在年終實行量化考核後按規定支付給普通門診定點醫療機構。若普通門診定點醫療機構普通門診統籌費用超支的，社保部門不予補償。
第十四條 經經稽核部門核定後，參保人有下列情形之一的，不得享受普通門診報銷待遇。
（一）參保人沒有選定普通門診定點醫療機構或自行到未選定的普通門診醫療機構就診的。
（二）酗酒、鬥毆、吸毒、自殺、自殘等違法違紀行為或個人過錯造成傷害的。
（三）無牌、無證、駕駛機動車由本人負完全責任而發生交通事故的。
（四）意外事故中明確由第三方負責的。
（五）廣東省基本醫療保險藥品目錄，診療項目以外的藥品和診療項目。
第十五條 申請普通門診定點醫療機構應嚴格執行國家、省、市勞動保障、衛生、食品藥品監督、物價等部門的政策法規，近一年內無違法或嚴重違規行為並符合以下條件：
（一）必須是基本醫療保險定點醫療機構。
（二）原則上具備提供內、兒、婦、外、中醫等基本診療服務，具有相應的藥事及三大常規：生化、黑白B超、心電圖以及國家規定社區服務中心應提供的診療項目。
（三）須提供24小時普通門診接診服務。
（四）普通門診醫療機構面積不少於200平方米。
（五）必須配有電腦人員及與社保局聯網的設施。
第十六條 普通門診定點醫療機構及其工作人員應為參保人提供優質服務，有下列情形的，視情節輕重給予通報批評、暫停或終止普通門診定點機構資格。
（一）推諉或拒絕為參保人提供醫療服務的。
（二）降低醫療服務質量，造成不良後果的。
（三）任用非專業技術人員從事醫療衛生技術工作的。
（四）未經參保人或其家屬同意擅自使用自費藥的。
（五）未按物價部門規定擅自提高服務標準的。
（六）違反城鎮基本醫療保險普通門診其它規定的。
第十七條 社會保險部門年終對普通門診定點醫療機構實行年度量化考核。年度量化考核90分以上的，普通門診實際費用按規定支付；年度量化考核90分以下的，每降1分扣普通門診實際費用的1%，最多扣4%；年度量化考核低於70分的，除扣4%的普通門診實際費用外，還給予通報批評，並限期整改；對年度量化考核低於60分（含60分）和整改後仍達不到要求的，不再定為普通門診定點醫療機構。
第十八條 普通門診定點醫療機構及其工作人員弄虛作假騙取城鎮基本醫療保險門診統籌費的，除追回騙取的普通門診統籌費外，視情節輕重給予通報批評、經濟處罰或取消普通定點資格，構成犯罪的，移交司法機關處理。
第十九條 社會保險部門要健全諮詢、投訴和監督機制，定期聽取普通門診定點醫療機構、參保單位和參保人的意見，不斷提高工作效率和服務質量，及時糾正普通門診中出現的違法違規行為。
第二十條 本實施細則從2010年7月1日起實施。
