《黃岡市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》已經黃岡市人民政府同意，黃岡市人民政府辦公室於2022年9月30日印發.本辦法自2023年1月1日起施行
基本介紹
- 中文名：黃岡市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法
- 頒布時間：2022年9月30日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：黃岡市人民政府辦公室
全文,
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第一章 總 則
第一條 為深入貫徹落實《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號）精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，結合實際，制定本辦法。
第二條 指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，盡力而為，量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快我市醫療保障重點領域和關鍵環節改革，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
第三條 基本原則。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前後待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持公平適度，在國家、省整體制度設計的框架內，全市門診共濟保障政策規範統一，動態調整。
第四條 職工醫保門診統籌所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支出，用人單位及職工醫保參保人員不再另行繳費。
第二章 門診統籌待遇
第五條 普通門診基金支付範圍。將職工醫保參保人員在定點門診醫藥機構發生的屬於醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄範圍內的普通門診（含未轉入院的急診）醫療費用，納入職工醫保普通門診統籌基金支付範圍。一個保險年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫保基金按比例支付。
第六條 普通門診統籌待遇執行以下規定：
（一）起付線標準：在一個保險年度內在職職工年度起付線標準為600元，辦理退休免繳費手續的職工（含原國有企業破產改制終身免繳退休人員）起付線標準為500元。
（二）年度最高支付限額：在一個保險年度內，在職職工年度最高支付限額為1800元，辦理退休免繳費手續的職工（含原國有企業破產改制終身免繳退休人員）為2000元。普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診慢特病、國家醫保談判藥品的最高支付限額分別控制、合併計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。一個保險年度內普通門診統籌最高支付限額僅限於當年使用，不得結轉累加到次年。
（三）支付比例。一級和按一級醫療機構收費的醫療機構按70%的比例報銷，二級醫療機構按60%的比例報銷，三級醫療機構按50%的比例報銷。辦理退休免繳費手續的職工（含原國有企業破產改制終身免繳退休人員）在上述規定的各級醫藥機構報銷比例上調10%。
第七條 異地普通門診就醫報銷限定在開通全國異地門診就醫的醫療機構，支付比例按參保地三級醫療機構級別執行。
第八條 參保患者門診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門診（急診急救）的醫療費用納入本次住院費用報銷。
第九條 生育門診醫療費用、納入“雙通道”管理的國家醫保談判藥費用、職工醫保門診慢特病費用、日間手術病種費用和器官移植術後抗排異門診用藥費用按現行政策執行。個人自付部分不計入門診共濟保障範圍。
第三章 門診統籌服務管理
第十條 按資質合規、管理規範、信譽良好、布局合理、對所售藥品實現電子追溯等原則，將符合條件的定點醫藥機構確定為普通門診統籌定點醫藥機構，將其提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥、結算，開展談判藥品“雙通道”（定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理。
參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，憑醫療機構處方到職工門診保障定點零售藥店購藥，定點醫療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥費用的支付比例按為其出具處方的醫療機構支付比例執行。探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入門診保障範圍，執行線上線下醫保同等支付政策。
第十一條 各地應將門診醫療服務納入協定管理範圍，建立健全簡便、快捷的門診醫療費用結算辦法。加快推進門診醫療費用異地就醫直接結算。
第十二條 建立完善門診共濟醫保支付方式。對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫保藥品費用支付標準，引導醫療機構和患者優先使用國家和湖北省（含我省參與的國際聯盟）集采中選藥品、協定期內談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。
第十三條 普通門診統籌就醫結算。參保人員在普通門診統籌定點醫藥機構門診就醫、購藥，政策範圍內的醫療費用，持醫保卡或醫保電子憑證直接結算，參保人員按規定只需支付個人負擔部分費用，醫保基金支付部分由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構定期結算。沒有在普通門診統籌定點醫藥機構就醫、購藥和沒有在普通門診統籌定點醫藥機構即時結算發生的門診費用不予報銷。
第四章 門診統籌基金監督管理
第十四條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制、門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫保信用評價機制。
第十五條 強化對定點醫藥機構的醫療行為、售藥行為、參保患者的就醫購藥行為和醫療費用的監管，建立健全完善的進銷存管理體制機制。加強身份認定、處方管理、費用結算等環節的審核，嚴厲打擊串換藥品、銷售生活日用品、冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類套取醫保基金的欺詐欺保行為。對承擔門診慢特病等疾病而使用社會統籌基金的售藥行為，全方位納入智慧型監控管理，並同步進入醫療行為誠信體系管理。
第十六條 加強信息系統建設，加快與全國統一的醫療保障信息平台對接，推進門診費用異地就醫直接結算，並同步納入智慧型監控管理。
第五章 附 則
第十七條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期3年。執行中的具體問題，由市醫療保障行政部門負責解釋。國家法律法規有規定的，從其規定；本市原有關規定與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。
