《臨夏州職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經臨夏回族自治州政府同意，臨夏回族自治州人民政府辦公室於2022年12月30日印發，請結合各自實際，認真抓好貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：臨夏州職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年12月30日
- 發布單位：臨夏回族自治州人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據甘肅省人民政府辦公廳《關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號）檔案精神，結合我州實際，制定本實施細則。
第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持盡力而為、量力而行，人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，改革職工醫保個人賬戶，建立門診統籌共濟保障機制。將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
第三條 建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制。堅持保障基本，實行統籌共濟；堅持平穩過渡，堅持政策聯動、堅持因地制宜，實行統籌共濟，前後待遇順暢銜接，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；從實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。
第二章 保障範圍
第四條 本實施細則適用於臨夏州職工醫保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫療費用保障。
第三章 個人賬戶
第五條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，每月100 元。原由單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶，全部計入統籌基金。
第六條 在職轉退休，從次月起從系統變更參保身份信息後為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
第七條 改革前個人賬戶歷年結餘仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。
第八條 個人賬戶主要用於支付下列費用:
(一)參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用;
(二)可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
第九條 按照全省統一安排，相關條件具備後，個人賬戶可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
第十條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十一條 參保人因死亡或其他原因終止參保的，所在用人單位應及時為其申報辦理終止基本醫保關係，未及時申報辦理，造成個人賬戶多劃入的部分，經辦機構在辦理個人賬戶結算時予以扣回，無法扣回的由所在單位負責追回。
第四章 門診共濟保障待遇
第十二條 建立職工醫保普通門診醫療費用統籌保障機制。調整統籌基金和個人賬戶結構後，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用於增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第十三條 一個自然年度內，參保人員在門診統籌定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。門診統籌年度支付限額僅限參保人員在當年度使用，年度不結轉。
第十四條 職工醫保門診共濟保障機制建立後，做好普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續將治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診醫療費用納入門診慢特病保障範圍，先按門診慢特病政策支付醫療費用，超過限額或不屬於慢特病支付範圍的可按門診統籌政策支付；對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的“日間手術”、“日間診療”等特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
參保職工在定點醫療機構住院前發生的急診搶救費用（急診搶救時間與住院時間需前後連續），醫療機構未將其納入住院費用直接結算的，按職工基本醫療保險住院費用報銷政策執行。單獨發生的急診、搶救費用按門診統籌政策報銷。
第十五條 職工門診統籌層次和基金支付範圍，同職工基本醫療保險保持一致，實行州級統籌。
第十六條 職工門診統籌年度起付標準為200元，政策範圍內的最高支付限額為2500元。
在職職工在一級定點醫療機構發生的普通門診醫療費用支付比例為65%，二級定點醫療機構支付比例為60%，三級定點醫療機構支付比例為55%。
退休人員在一級定點醫療機構發生的普通門診醫療費用支付比例為70%，二級定點醫療機構支付比例為65%，三級定點醫療機構支付比例為60%。
第十七條 門診醫療費用支付範圍嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療項目目錄》《基本醫療保險醫療服務設施項目目錄》管理規定。其中:甲類項目全額報銷、乙類個人自負10%、丙類全額自負。
第十八條 參保人員憑本人的醫保電子憑證、社保卡或居民身份證在州域內定點醫藥機構發生的醫藥費，應個人負擔的部分，由個人直接與定點醫藥機構結算;應統籌基金負擔的部分，先由醫藥機構先行墊付，經辦機構與定點醫藥機構按月結算。普通門診定點醫療機構原則上應以基層醫療機構為主，引導參保人員在基層就醫首診。
參保職工門診統籌費用異地就醫直接結算無需備案，可在就醫地已開通異地就醫門診直接結算的定點醫療機構就診。未開通異地就醫直接結算的地區，參保職工可選擇在常駐地、居住地或安置地的定點醫療機構就醫。
（一）在開通異地就醫門診直接結算的異地定點醫療機構發生的應由參保人員個人支付的醫藥費，由參保人員直接與定點醫療機構按規定即時結算；應由醫保基金支付的醫藥費，按照國家、省有關規定結算。
（二）在非直接聯網的異地定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，由參保人員全額墊付後，在規定時限內向參保地經辦機構按規定申請報銷。
第十九條 下列情形產生的普通門診醫療費用，統籌基金不予支付。
（一）不屬於基本醫療保險規定的《藥品目錄》《診療項目目錄》《醫用耗材目錄》範圍內的費用；
（二）應從工傷保險基金中支付的；
（三）應由第三方負擔的；
（四）應由公共衛生負擔的；
（五）在境外就醫的；
（六）在非定點醫療機構產生的費用（急診、搶救除外）；
（七）其他有關規定不予支付的項目費用。
第五章服務管理
第二十條 州級醫保部門統籌管理全州職工門診費用共濟保障工作，建立完善保障機制，指導縣市落實保障工作。州級醫保經辦機構負責建立統一規範的普通門診經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控管理，指導督促縣市定點醫療機構和經辦機構做好服務工作，提高服務水平。各縣市醫保經辦機構負責審核結算轄區內定點醫藥機構發生的州內及異地的門診統籌醫療費用。
第二十一條 職工醫保普通門診統籌實行定點醫療機構協定管理。將門診醫療服務納入協定管理內容，引導定點醫療機構規範提供診療服務。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理， 加大藥品集中帶量採購力度，醫療機構應優先使用中選藥品。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十二條 門診統籌定點醫療機構的管理。職工醫保普通門診統籌定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定，規範門診醫療服務行為，在參保人員就醫過程中要因病施治、合理診療。
第二十三條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入基本醫保門診保障範圍，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持定點醫療機構醫師開具的門診外配處方在門診統籌定點藥店結算和配藥。按照全省統一安排部署，具備相關條件後，可將符合條件的“網際網路+”門診醫療服務納入門診保障範圍。
第二十四條 建立適合門診醫療服務特點的醫保支付方式，對基層醫療服務可按人頭付費，激勵、引導醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費。
第六章 監督管理
第二十五條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。
第二十六條 建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規範診療服務。
第二十七條 量化醫保協定日常監管考核，將考核結果與醫保費用年終清算、協定續簽和終止等掛鈎，激勵醫藥機構加強自我管理，規範診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用。
第二十八條 建立對個人賬戶全流程動態管理機制，規範個人賬戶使用管理，加強結算環節審核，充分運用智慧型監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，確保基金安全高效、合理使用。
第二十九條 建立醫保基金安全防控機制。
嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，嚴把基金運行的安全關。壓實醫療機構服務主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、市縣政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類套取醫保基金的欺詐欺保行為。
第三十條 各縣市相關部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第七章 附則
第三十一條 根據國家、省醫保局部署以及醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。
第三十二條 本實施細則由臨夏州人民政府辦公室負責解釋，自2023年1月1日起開始執行，原有政策中與本實施細則不一致的，按本實施細則執行
政策解讀
為進一步健全職工基本醫療保險制度，提升我州職工醫保門診保障水平，臨夏州人民政府辦公室印發了《臨夏州職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，明確自2023年1月1日起，將門診醫療費用納入我州職工醫保統籌基金支付範圍。
一、什麼是門診共濟保障機制？其覆蓋範圍有哪些？
門診共濟保障是在不增加參保單位和個人繳費的前提下，通過調整統籌基金與個人賬戶結構，將一部分個人賬戶資金劃入統籌基金，把參保職工在普通門診就醫費用納入醫保報銷，從而增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，減輕參保職工門診就醫負擔。職工門診共濟保障機制覆蓋全州職工醫保參保人員普通門診醫療費用。
二、職工普通門診統籌待遇標準有哪些?
職工門診統籌年度起付標準為200元，政策範圍內的最高支付限額為2500元，僅限參保職工本人享受，年度不結轉，也不占用其它醫保待遇年度限額。在職職工定點醫療機構普通門診醫療費用報銷比例：一級65%，二級60%，三級55%；退休人員定點醫療機構普通門診醫療費用報銷比例：一級70%，二級65%，三級60%。
三、職工普通門診統籌報銷範圍有哪些？
門診醫療費用支付範圍與職工基本醫療保險報銷範圍一致。
四、職工普通門診統籌費用怎么結算？
（一）參保人員憑本人的醫保電子憑證、社保卡或身份證在州域內定點醫藥機構發生的費用，應由個人負擔的部分，由個人直接與定點醫藥機構結算；應由統籌基金報銷的部分，先由醫藥機構先行墊付，經辦機構與定點醫藥機構按月結算。
（二）參保職工門診統籌費用異地就醫直接結算無需備案，可在就醫地已開通異地就醫門診直接結算的定點醫療機構就診。未開通異地就醫直接結算的地區，參保職工可選擇在常駐地、居住地或安置地的定點醫療機構就醫。
五、個人賬戶有什麼變化？
在職職工個人賬戶計入標準由為本人參保繳費基數的3.2%調整為2%。退休人員個人賬戶由本人參保繳費基數的3.2%調整為每月定額100 元。個人賬戶歷年結餘仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。
六、個人賬戶使用範圍有哪些？
(一)參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用;
(二)可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
按照全省統一安排，待相關條件具備後，個人賬戶可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
七、我州門診共濟保障報銷政策什麼時候實施？
從2023年1月1日起我州職工醫保參保人員可享受門診共濟保障報銷。
