《平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經平涼市政府五屆第23次常務會議討論通過，平涼市人民政府辦公室於2022年9月8日印發.本實施細則自2023年1月1日起施行
基本介紹
- 中文名：平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 頒布時間：2022年9月8日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：平涼市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全完善全市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診共濟保障制度，更好解決職工醫保參保人員門診醫療保障問題，根據《甘肅省人民政府辦公廳關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號），結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。
第三條 本實施細則適用於平涼市職工醫保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫療費用（含按規定未納入住院報銷的急診醫療費用）保障。
第二章 門診共濟保障待遇
第四條 門診共濟保障用於參保人員在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用報銷。
第五條 一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。
第六條 門診醫療費用支付範圍按甘肅省基本醫療保險藥品、醫用耗材、診療項目目錄管理規定執行。乙類藥品先由個人自付10%，再按比例予以報銷；乙類項目、耗材先由個人自付15%，再按比例予以報銷。
第七條 職工醫保普通門診年度起付標準200元，最高支付限額2500元。在起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內普通門診費用，統籌基金按下列標準支付：在一級定點醫療機構就診的，在職職工65%、退休人員70%；在二級（三級乙等、丙等）定點醫療機構就診的，在職職工60%、退休人員65%；在三級甲等及以上定點醫療機構就診的，在職職工55%、退休人員60%。
第八條 加強普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。參保人員普通門診和門診慢特病醫療費用執行各自報銷政策，不相互擠占年度報銷限額。門診使用“雙通道”管理談判藥品和產前門診檢查費用，不納入普通門診報銷範圍。
第九條 靈活就業人員參加職工基本醫保，不劃撥個人賬戶，不享受生育津貼和產前門診檢查待遇，其他待遇正常享受。
第三章 服務管理
第十條 完善定點醫療機構協定管理，將門診醫療服務納入協定管理內容，引導定點醫療機構規範提供服務。協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理，普通門診定點醫療機構以基層醫療機構為主，引導參保人員在基層首診。
第十一條 建立健全簡便、快捷的門診醫療費用結算辦法、經辦服務流程，參保人員在市內定點醫療機構門診就醫，普通門診醫療費用通過醫療保障信息平台直接結算，參保人員只需支付個人負擔部分，應由統籌基金支付的部分由經辦機構每月與定點醫療機構結算。加快推進門診醫療費用異地就醫直接結算，穩步擴大結算服務範圍，方便參保人員門診異地就醫報銷。
第十二條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。相關條件具備後，可將符合條件的“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍。
第十三條 建立適合門診醫療服務特點的醫保支付方式，持續深化支付方式改革，探索推行基層醫療服務門診按人頭付費，引導定點醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費。
第十四條 常態化制度化開展藥品集中帶量採購，加大藥品集采力度，落實結餘留用政策，推動定點醫療機構優先使用中選藥品，降低民眾看病就醫負擔。
第四章 個人賬戶管理
第十五條 調整統籌基金和個人賬戶收入結構，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員（含關閉破產企業退休人員、一次性繳費參保退休人員）個人賬戶由統籌基金按定額劃入，具體標準為90元/月。參保人員個人賬戶資金由經辦機構按月計入。改革前個人賬戶歷年結餘仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。
第十六條 個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用，可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備後，個人賬戶可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。
第十七條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬於基本醫療保障範圍的支出。
第五章 監督管理
第十八條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，確保基金穩健運行，充分發揮保障功能。
第十九條 建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，落實定點醫藥機構主體責任。健全醫保智慧型監控系統，加強門診共濟保障身份認定、處方管理、費用結算等環節的審核，嚴肅查處冒名頂替、虛假處方、過度診療、不合理用藥和利用職工醫保個人賬戶套取醫保基金的欺詐欺保行為，確保基金安全高效、合理使用。
第二十條 加強定點醫療機構門診服務管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系，常態化監測醫藥費用增長、次均費用、患者自費比例和檢查費用占比等指標，強化協定考核結果套用，引導定點醫療機構規範提供診療服務。
第二十一條 完善個人賬戶管理辦法，加強個人賬戶使用、結算等環節的監管審核，做好運行監測和收支信息統計分析，防止個人賬戶資金違規使用。
第六章 附 則
第二十二條 本實施細則涉及的相關待遇標準，根據經濟發展和基金收支情況動態調整。
第二十三條 本實施細則施行後，此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。
第二十四條 本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。
政策解讀
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工醫保制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《省政府辦公廳關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號）精神，平涼市政府辦公室印發了《平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《實施細則》），現將有關內容解讀如下：
一、出台背景
自職工基本醫療保險制度啟動建立以來，一直實行統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式。其中，統籌基金為全體參保人共享共濟，主要用於住院醫療費用保障；個人賬戶由個人支配使用，主要用於門診醫療費用保障，超支不補、結餘歸己。隨著經濟社會發展和民眾醫療服務需求的變化，個人賬戶基金使用效率低、互助共濟功能不足的問題日趨凸顯。2021年4月，國務院辦公廳出台了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），2021年12月，省政府辦公廳印發了《甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（甘政辦發〔2021〕111號），要求各市州制定實施細則，2023年1月全面啟動實施。根據國家、全省基本政策和我市實際，市政府辦公室印發了《實施細則》。
二、主要內容
《實施細則》共六章二十四條，在對標全省《實施辦法》主要政策要求的基礎上，結合全市實際，對普通門診保障待遇政策、個人賬戶計入標準和使用範圍、門診共濟服務管理等作了進一步細化明確。
（一）明確門診共濟政策標準。一是保障範圍。參保人員本人在定點醫療機構發生的符合醫保目錄管理規定的普通門診費用納入統籌基金支付範圍，乙類藥品個人先行自付10%、乙類項目和耗材個人先行自付15%後，納入政策範圍內費用按比例報銷。門診使用的“雙通道”管理談判藥品費用和產前門診檢查費用，不納入普通門診報銷範圍。二是待遇標準。一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。全市門診共濟保障的起付標準為200元，最高支付限額為2500元，起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內普通門診醫療費用，統籌基金按以下比例支付：一級定點醫療機構在職職工65%、退休人員70%，二級（三級乙等、丙等）定點醫療機構在職職工60%、退休65%，三級甲等及以上定點醫療機構在職職工55%、退休人員60%。待遇標準根據經濟發展和基金收支情況動態調整。三是靈活就業人員待遇政策。對靈活就業人員，繳費比例維持4.5%不變，不劃撥個人賬戶，不享受生育津貼和產前門診檢查待遇，其他待遇正常享受。
（二）推進改革職工個人賬戶。一是改革個人賬戶劃入標準。根據全省統一要求，在職職工按本人繳費基數的2%劃入，退休人員按90元/月定額劃入。改革前個人賬戶歷年結餘仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。二是實施個人賬戶家庭共濟。擴大個人賬戶使用範圍，明確個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用，可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備後，個人賬戶可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬於基本醫療保障範圍的支出。
（三）強化門診共濟服務管理。一是最佳化經辦服務管理。將門診醫療服務納入協定管理內容，落實普通門診醫療費用直接結算，加快推進門診異地直接結算，方便參保人員就醫報銷；探索推行基層醫療服務門診按人頭付費，引導定點醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費；常態化制度化開展藥品集中帶量採購，推動定點醫療機構優先使用中選藥品，降低民眾看病就醫負擔。二是持續加強基金監管。強化基金運行監測，建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，健全醫保智慧型監控系統，加強門診共濟保障身份認定、處方管理、費用結算等環節的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、過度診療、不合理用藥等騙保行為，維護基金安全，保障參保權益。三是規範個人賬戶管理。完善個人賬戶管理辦法，加強個人賬戶使用、結算等環節的監管審核，做好運行監測和收支信息統計分析，防止個人賬戶資金違規使用。
三、實施時間
《實施細則》自2023年1月1日起施行。
