《南昌市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》經2022年7月9日第15次南昌市政府常務會審議同意,南昌市人民政府辦公室於2022年7月16日印發.本實施細則自2023年1月1日起實施
基本介紹
- 中文名：南昌市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年7月16日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：南昌市人民政府辦公室
全文,
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第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度,根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《江西省人民政府辦公廳關於建立健全江西省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(贛府廳發〔2021〕47號)等檔案精神,結合我市實際,制定本實施細則。
第二條 職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)門診共濟保障機制遵循以下原則:
(一)堅持保障基本,統籌共濟,切實維護參保人員權益;
(二)堅持平穩過渡,保持政策連續性,確保改革前後待遇順暢銜接;
(三)堅持政策聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。
第三條 職工醫保門診共濟實行市級統收統支,全市統一保障範圍、統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一基金管理、統一信息系統,市、縣(區、開發區、灣里管理局)兩級經辦管理。
第四條 全市各級醫療保障行政部門負責職工醫保門診共濟的組織實施、監督管理工作;全市各級醫療保障經辦機構負責職工醫保門診共濟的業務經辦工作。
財政、衛健、公安、市場監管、民政、審計、稅務等部門應當在各自職責範圍內協同做好職工醫保門診共濟工作。
第五條 本實施細則適用於參加了我市職工醫保並正常享受待遇的人員(以下稱參保人員)。
第二章 個人賬戶管理
第六條 改進個人賬戶計入辦法,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金,退休人員(指享受職工醫保退休待遇的人員,下同)個人賬戶由統籌基金按定額劃入。
第七條 在職職工(含靈活就業人員)個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%。
第八條 退休人員個人賬戶由統籌基金按固定定額按月劃入,固定定額為改革當年(2023年)全省基本養老金月平均水平的2.5%。
第九條 參保人員辦理完結職工醫保在職轉退休手續後的次月起變更個人賬戶計入辦法,由統籌基金按固定定額按月劃入。
第十條 一次性補繳職工醫保保險費的,按補繳基數的2%一次性劃入個人賬戶。
第十一條 規範個人賬戶使用範圍。個人賬戶主要用於支付下列費用:
(一)參保人員參加職工大病保險的費用;
(二)參保人員在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;
(三)參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;
(四)參保人員配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;
(五)參保人員配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;
(六)參保人員配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。
其中(四)、(五)、(六)由市醫療保障局根據上級規定製定具體操作辦法並組織實施。
第十二條 個人賬戶不得用於支付以下費用:
(一)應當從工傷保險基金中支付的費用;
(二)應當由第三人負擔的費用;
(三)應當由公共衛生負擔的費用;
(四)在境外就醫的費用;
(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出費用;
(六)國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
第十三條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工醫保關係轉移至其他統籌地區的,個人賬戶隨其醫療保險關係轉移劃轉。參保人員死亡的,其個人賬戶資金餘額依法由繼承人繼承,如無繼承人的,其個人賬戶資金餘額轉入統籌基金。
第十四條 除法律法規及上級政策有規定外,各級醫療保障經辦機構不得將個人賬戶餘額以現金或轉入銀行賬戶等方式退還參保人員。
第三章 門診共濟待遇
第十五條 調整統籌基金和個人賬戶結構後,增加的統籌基金分科目核算管理,主要用於門診共濟保障中普通門診統籌待遇保障。出現超支時,超支部分由職工醫保統籌基金歷年滾存結餘支付。
第十六條 參保人員因普通門診在定點醫藥機構就醫購藥發生的符合國家、江西省規定的藥品、醫用耗材和診療項目、醫療服務設施範圍內的醫藥費用,由職工醫保統籌基金和個人按規定比例負擔。
第十七條 一個自然年度內,普通門診統籌的起付線為600元。
在職人員政策範圍內支付比例按照醫療機構等級設定為:一級及以下60%、二級55%、三級50%;最高支付限額1800元。
退休人員政策範圍內支付比例提高5個百分點,按照醫療機構等級設定為:一級及以下65%、二級60%、三級55%;年度最高支付限額2000元。
第十八條 參保人員辦理完結職工醫保在職轉退休手續後的次月起,變更統籌基金支付限額和支付比例。
第十九條 市醫療保障局、市財政局根據上級政策或統籌基金運行情況對普通門診統籌待遇進行動態調整。
第二十條 適時將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診保障範圍。
第二十一條 鼓勵參保人員持定點醫療機構外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入普通門診保障範圍,執行線上線下醫保同等支付政策。
第二十二條 辦理了異地安置及轉診備案手續的參保人員,在安置地及轉入地定點醫療機構發生的普通門診費用,享受南昌市同等待遇。
第二十三條 普通門診統籌年度最高支付限額在當年使用,不能結轉至下一年度,不能轉讓給他人使用。門診診察費不計入普通門診統籌年度最高支付限額。
第二十四條 普通門診統籌費用進入大病保險支付段後支付比例不變。在一個參保年度內,普通門診統籌與門診特殊慢性病、住院醫療費用等報銷額度合併計算,不得超過基本醫療保險與大病保險年度最高支付限額之和。
第二十五條 參保人員因下列情形發生的普通門診醫療費用,統籌基金不予支付:
(一)不符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用;
(二)在住院期間發生的醫療費用;
(三)醫保待遇暫停期間發生的醫療費用;
(四)在非定點醫藥機構發生的醫療費用;
(五)未辦理異地安置及轉診備案手續在統籌地區以外醫藥機構發生的醫療費用;
(六)其他違反醫療保障規定的費用。
第二十六條 職工醫保門診特殊慢性病病種範圍、支付比例、支付限額等按《南昌市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》(洪府發〔2017〕68號)等政策規定執行,根據上級政策適時調整門診特殊慢性病政策。
第二十七條 在享受門診共濟待遇的基礎上,參保人員符合醫療救助條件的,按規定享受醫療救助待遇。
第四章 定點管理
第二十八條 普通門診統籌實行定點醫藥機構管理。本市基本醫療保險定點醫療機構均納入普通門診統籌定點醫療機構範圍。
第二十九條 職工醫保定點零售藥店本著自願申請的原則由市醫療保障局將符合條件的零售藥店納入普通門診統籌定點零售藥店範圍。
第三十條 定點醫藥機構實行協定管理。市醫療保障局統一制定定點醫藥機構服務協定文本,協定主要包括服務範圍、服務內容、服務質量、費用結算、醫療服務監管、違約處理等內容,並明確定點醫藥機構和醫療保障經辦機構的權利與義務。
第三十一條 普通門診統籌實行信息化管理,定點醫藥機構應使用全省統一的江西省醫療保障信息平台。
第三十二條 定點醫藥機構要堅持因病施治配藥的原則,以參保人員為中心,合理檢查、合理治療、合理用藥配藥,確保普通門診醫療服務質量,不得以任何理由和藉口推諉、拒絕參保人員的普通門診醫療需求。
第五章 費用結算
第三十三條 參保人員憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在本市定點醫藥機構就醫購藥,參保人員負擔的部分,由參保人員直接與定點醫藥機構結算;統籌基金負擔的部分,由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算。
第三十四條 參保人員在開通異地就醫門診直接結算的異地定點醫藥機構(含省內及跨省異地就醫定點醫藥機構)就醫購藥,參保人員負擔的部分,由參保人員直接與定點醫藥機構結算;統籌基金負擔的部分,按照國家、省有關規定結算。
第三十五條 參保人員在定點醫藥機構(含省內及跨省異地就醫定點醫藥機構)由於各種客觀原因未實行即時結算的普通門診費用由參保人員全額墊付,墊付後應按規定及時向參保地醫療保障經辦機構申請辦理零星報銷。
第三十六條 申請普通門診費用零星報銷時,應提交以下材料:醫保電子憑證或有效身份證件、門診票據原件、費用明細單等。
第三十七條 市醫療保障服務中心負責建立全市統一規範的普通門診統籌經辦業務流程,提高經辦服務水平。
第三十八條 醫療保障經辦機構與定點醫藥機構對普通門診統籌費用實行據實結算。
市醫療保障局、市財政局視普通門診統籌運行情況另行制定結算辦法。
第六章 監督管理
第三十九條 建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核,強化醫保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。
第四十條 嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。
嚴格執行統籌基金收、支預算管理,按月做好收支信息統計,實時監測統籌基金運行情況。
第四十一條 建立普通門診費用監控預警機制,常態化監測普通門診醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高等異常指標,引導定點醫藥機構規範診療服務。
第四十二條 強化醫保協定日常監管考核,將考核結果與醫保費用年終清算、協定續簽和終止等掛鈎,督促激勵定點醫藥機構加強自我管理。
第四十三條 嚴格落實《醫療保障基金使用管理條例》,加強對定點醫藥機構的監管,實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管,嚴厲打擊欺詐欺保行為。
第四十四條 衛健、公安、市場監管、民政、審計、稅務等有關部門要承擔起協同監管責任,嚴肅查處定點醫藥機構、參保人、醫療保障經辦機構違法違規行為。
第七章 附 則
第四十五條 本實施細則自2023年1月1日起實施,之前政策檔案與本實施細則不一致的按本實施細則規定執行。
