《定西市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經定西市政府第23次常務會議同意，定西市人民政府辦公室於2022年10月10日印發.自2023年1月1日起施行
基本介紹
- 中文名：定西市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年10月10日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：定西市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、甘肅省人民政府辦公廳《關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號）等檔案精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。
第三條 按照市級統籌、分級管理、責任分擔的原則，建立保障基本、統籌共濟的職工基本醫療保險門診保障制度。
第二章 保障對象
第四條 本實施細則適用於定西市域內參加職工醫保各類用人單位在職（退休）人員、參加職工醫保並設立個人賬戶的靈活就業人員及退休人員（以下簡稱參保人員）的普通門診醫療費用保障。
第三章 個人賬戶
第五條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。按8%繳納基本醫療保險費的靈活就業人員，其繳納基本醫療保險費2%記入個人賬戶，6%劃入統籌基金。
第六條 退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2021年度基本養老金平均水平的2%，劃入標準為每人每月90元。
第七條 在職轉退休職工，從次月起執行個人賬戶計入比例和辦法。
第八條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。
第九條 個人賬戶主要用於支付下列費用:
（一）參保人員在定點醫療機構門診、住院就醫發生的政策範圍內自付費用；定點零售藥店購藥發生的政策範圍內自付費用;
（二）可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構門診、住院就醫發生的由個人負擔的醫療費用;定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
第十條 相關條件具備後，個人賬戶可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。
第十一條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保障範圍的支出。
第十二條 異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員，經申請可將個人賬戶金額返還給本人。
第十三條 職工調離統籌區時，個人賬戶餘額隨同醫保關係轉移。
第十四條 參保人員終止基本醫保關係後，個人賬戶餘額一次性撥至用人單位或個人金融賬戶;撥至用人單位的，由用人單位負責支付給本人或其合法繼承人，不得截留和挪用。參保人員因死亡或其他原因終止參保的，所在用人單位應及時為其申報辦理終止基本醫保關係，未及時申報辦理，造成個人賬戶多劃入的部分，由醫保經辦機構會同所在單位依法追回。
第四章 門診共濟待遇
第十五條 增強門診共濟保障功能。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，用於建立職工門診統籌制度，增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第十六條 職工門診統籌是指參保人員在具備職工門診統籌資格的定點醫療機構就醫，發生在《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療項目》《基本醫療保險醫療服務設施項目》規定範圍內的普通疾病門診醫療費用，納入基本醫療保險基金支付範圍，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔；發生的乙類項目費用先由個人自付5%。
第十七條 做好政策銜接。完善門診慢性病政策，不斷健全門診保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。因治療門診慢性病發生的就醫購藥費用，應首先按門診慢性病政策支付，超過限額的費用可按門診統籌政策支付。
第十八條 職工門診統籌層次和基金支付範圍，同職工基本醫療保險保持一致，實行市級統籌。
第十九條 一個年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。在職職工、退休人員最高支付限額均為2500元，起付標準為200元。在定點醫療機構就醫支付標準為：一級醫療機構65%，二級醫療機構60%，三級醫療機構55%。在此基礎上，退休人員提高5%。
第二十條 參保人員在市域內定點醫療機構發生的門診醫療費用，個人負擔的部分，由個人直接與定點醫療機構結算;醫保基金負擔的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。參保人員在市域外就醫無需備案。在省內其他統籌區異地就醫時，可在開通異地就醫門診費用的定點醫療機構直接結算。跨省異地就醫時，在未實現跨省異地就醫直接結算前，由參保人員全額墊付，年內向參保地醫保經辦機構按規定申請報銷。在非醫保定點醫療機構發生的門診醫療費用醫保基金不予支付。
第二十一條 參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，發生的醫藥費，應個人負擔的部分，由個人與定點零售藥店結算，應醫保基金負擔的部分，由醫保經辦機構與定點零售藥店結算，支付標準為60%，退休人員提高5%。
第五章 服務與監管
第二十二條 其他依照國家有關政策規定應當不予支付的項目費用：
（一）應從工傷保險基金中支付的；
（二）應由第三人負擔的；
（三）應由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）在享受住院或長期護理保險醫療專護、機構護理（康復中心、護理機構、養老機構）待遇期間發生的普通門診醫療費用；
（六）其他有關規定不予支付的項目費用。
第二十三條 參保人員在門診統籌定點醫療機構就醫時，應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保繳費憑證。接診醫生應認真核對其身份，確保人證相符。
第二十四條 建立與門診共濟保障相適應的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫療服務實行按人頭付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十五條 科學合理確定醫保藥品支付標準。做好藥品集中採購中選價格與醫保支付標準協同，對醫保目錄內的集中帶量採購藥品，以中選價格為醫保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比製劑、通過一致性評價的仿製藥，以集中採購中選價格為該通用名藥品的支付標準。
第二十六條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍。按照國家醫保談判藥品“雙通道”管理政策規定要求，選擇資質合規、管理規範、信譽良好，並且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理。充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。相關條件具備後，可將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入門診保障範圍，執行線上線下醫保同等支付政策。
第二十七條 完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第二十八條 建立對醫保基金全流程動態管理機制。
（一）進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統計，實時監測門診統籌基金運行情況。
（二）建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結算等環節的監管審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行稽核，實現對個人賬戶全流程動態管理，確保基金穩定運行。
（三）建立健全基金經辦內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結算初審、複審、稽核三級審核機制，完善醫保、財政、稅務三方定期對賬機制，防範化解內部監管風險。
第二十九條 建立醫保基金安全防控機制。
（一）嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。推進基金監管常態化、制度化、精細化，加強對定點醫藥機構處方管理、費用結算等環節的審核。納入門診保障試點的定點零售藥店要定期向醫保經辦機構報告流轉處方和財務核算賬目，實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變。
（二）壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、市縣政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。重點查處醫療機構冒名就醫購藥、偽造醫療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用，“術中加價”、誇大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規範使用輔助用藥等大處方行為。
第三十條 健全醫療服務監控、分析和考核體系。
（一）按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第3號)及省市有關規定，貫徹醫保定點醫藥機構服務協定管理辦法，落實協商談判機制，嚴把入口關，嚴格評審評估標準，將優先使用醫保目錄藥品(醫用耗材)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協定管理，強化協定條款及指標約束作用。
（二）建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制度，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規範診療服務。量化醫保協定日常監管考核，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協定續簽和終止等掛鈎，激勵醫藥機構加強自我管理，規範診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用。
第六章 附 則
第三十一條 根據基金運行情況，職工門診統籌基金支付比例、政策範圍內統籌基金最高支付限額，由市醫療保障局和市財政局按年度予以調整。職工門診統籌基金當年出現缺口時，從統籌基金歷年結餘中補齊。
第三十二條 本實施細則涉及經辦事項由市醫療保障局結合實際情況制定。執行期間，國家和省上有調整要求的，按國家和省上規定執行。
第三十三條 本實施細則由市醫保局負責解釋，自2023年1月1日起施行，有效期5年。原有政策規定與本實施細則規定不一致的，按本實施細則規定執行。
政策解讀
一、制定《細則》的必要性
現行《定西市職工醫療保險市級統籌實施辦法》普通門診無法報銷，為貫徹落實國家和省上決策部署，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。按照市政府安排，市醫保局結合全市工作實際，起草了《細則》。
二、制定《細則》的依據
《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、甘肅省人民政府辦公廳《關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號）政策規定。
三、制定《細則》的過程
2021年12月21日，市委副書記、市長汪尚學在省政府辦公廳《關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》上批示“由市醫保局按照省上《辦法》，結合我市實際制定實施細則，經市政府常務會議審定後組織實施。”為認真貫徹落實上述批示精神，儘快出台我市《細則》，從省醫保信息平台提取我市2021年1-7月份詳細數據進行分析測算，制定初稿。4月28日分別在甘肅省規章行政規範性檔案管理信息系統、定西市人民政府網站和“定西醫保”微信公眾號掛網徵求社會各界意見，向市政府各部門、7縣區醫保局和6家市級定點醫藥機構函詢修改意見，邀請部分市人大代表、市政協委員、老幹部和職工代表召開座談會議聽取意見建議。共提出了20條意見建議，我們研究吸納了10條。報省醫保局審核同意後，5月25日報請市司法局進行合法性審查，同時報請市市場監管局進行公平競爭性審查。
四、《細則》的主要內容
《細則》共6章33條，章節包括：總則、保障對象、個人賬戶、門診共濟待遇、服務與監管、附則。其主要內容有：
保障對象。定西市域內參加職工醫保各類用人單位在職（退休）人員、參加職工醫保並設立個人賬戶的靈活就業人員及退休人員。
繳費及劃入個人賬戶比例。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費1.6%全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入標準為每人每月90元。
個人賬戶支付範圍。擴大了支付範圍，參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構門診、住院就醫發生的醫療費用；定點零售藥店購買醫療器械、醫用耗材發生的費用；其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。
門診共濟支付範圍。定點醫療機構就醫，發生在三大目錄（《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療項目目錄》《基本醫療保險醫用耗材目錄》）內的普通疾病門診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔；乙類項目費用先由個人自付5%。
起付標準和個人支付限額。一個年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。在職職工、退休人員最高支付限額均為2500元，起付標準為200元。在定點醫療機構就醫支付標準為：一級醫療機構65%，二級醫療機構60%，三級醫療機構55%。在此基礎上，退休人員提高5%。
結算方式。發生的門診醫療費用，個人負擔的部分，由個人直接與定點醫療機構結算，醫保基金負擔的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。市域外就醫無需備案。定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，個人負擔的部分，由個人與定點零售藥店結算，醫保基金負擔的部分，由醫保經辦機構與定點零售藥店結算，支付標準為60%，退休人員提高5%。
