《常德市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經常德市人民政府同意，常德市人民政府辦公室於2022年8月29日印發.本實施細則自2022年12月31日起施行
基本介紹
- 中文名：常德市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年8月29日
- 實施時間：2022年12月31日
- 發布單位：常德市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，切實減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則，改革我市職工醫保個人賬戶，建立門診統籌共濟保障機制，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，提高醫保基金使用效率，實現職工醫保基金內部結構更加最佳化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫療費用支付方式更加科學，門診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全，職工醫保制度更加公平更可持續。
第三條 本實施細則適用於我市職工基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）。
第四條 醫療保障部門負責牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關工作；衛生健康部門負責加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規範診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門負責做好職責範圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫療保障部門及時結算定點醫藥機構費用；市場監管部門負責加強藥品生產、流通環節監管，依法查處倒賣藥品等違法行為。
市醫保經辦機構負責建立統一規範的門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理，提高經辦服務水平。各區縣市醫保經辦機構參照執行。
第二章 門診保障
第五條 參保人員在職工門診統籌定點醫療機構就診時，享受門診共濟保障待遇。其中，在一級醫療機構及基層醫療衛生機構發生的政策範圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構發生的政策範圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構發生的政策範圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。
我市職工普通門診統籌待遇保障標準由市醫療保障部門根據省級部門規定進行動態調整。
第六條 普通門診統籌嚴格執行國家和湖南省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍。
第七條 下列費用不納入職工醫保普通門診統籌保障支付範圍：
（一）在職職工停止繳納或未按規定繳納基本醫療保險費期間發生的門診醫療費用；
（二）經門診慢特病、“雙通道”等報銷後限額內的個人自付費用；
（三）已由統籌基金支付的門診慢特病、“雙通道”等門診醫療費用；
（四）在非門診統籌定點醫療機構就醫發生的門診醫療費用；
（五）健康體檢、整形美容、養生保健、應由第三方負擔的意外傷害門診救治等門診醫療費用；
（六）未按規定辦理異地就醫登記備案手續等其他不符合規定的門診醫療費用。
第八條 職工醫保統籌基金支付的普通門診醫療費用不計入當年參保人統籌基金年度最高支付限額。
第九條 普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，職工辦理參保登記並繳費後的下月起，享受普通門診統籌保障待遇；職工按規定辦理退休手續並在醫保系統變更後，享受相應的普通門診統籌保障待遇。
第十條 門診慢特病種具體範圍、待遇標準、管理服務等按照湖南省職工基本醫療保險門診慢特病待遇管理有關規定執行。
第三章 個人賬戶管理
第十一條 從2023年1月1日起，職工醫保個人賬戶按以下方式計入：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；
（二）2023年1月1日前參加職工醫保並按政策建立了個人賬戶的退休人員，改革後個人賬戶統一按75元/月劃入；2023年1月1日前未建立個人賬戶的單建統籌退休人員，改革後不建立個人賬戶，可享受職工醫保普通門診統籌政策。
第十二條 職工醫保個人賬戶使用範圍：
（一）支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用；
（二）支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）支付參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業補充醫療保險的費用。
第十三條 探索從個人賬戶統一代扣參保人員參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用於參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。
第十四條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十五條 個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員遷出統籌區的，經本人向參保地醫療保障部門申請，終結本統籌區醫療保險關係，其個人賬戶餘額轉入接續地的醫療保險經辦機構；接續地無法轉入的，一次性發還給本人。參保人死亡的，其個人賬戶餘額一次性支付給繼承人或受遺贈人。
第四章 醫療服務和就醫管理
第十六條 門診統籌實行定點醫藥機構服務協定管理，嚴格執行《湖南省醫療保障局關於印發〈湖南省醫療機構醫療保障定點管理實施細則（試行）〉的通知》（湘醫保發〔2021〕35號）、《湖南省醫療保障局關於印發〈湖南省零售藥店醫療保障定點管理實施細則（試行）〉的通知》（湘醫保發〔2021〕36號）及常德市醫保政策相關規定。
第十七條 逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合規定的“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍，按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。
第十八條 參保人員發生的政策範圍內普通急診費用按照門診統籌政策結算。參保人員因急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合併計算；急診搶救死亡的，其急診搶救費用參照住院政策支付。對日間手術、日間病房、惡性腫瘤門診放化療等適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。
第五章 業務流程與費用結算管理
第十九條 參保人員憑本人社會保障卡或醫保電子憑證在參保地門診統籌定點醫療機構發生的門診費用應直接結算，屬於醫保統籌基金支付的，由定點醫療機構按規定記賬結算，參保人員只需支付由個人負擔的費用，醫院墊付資金由醫療機構與醫保經辦機構進行結算。
參保人員在參保地以外的定點醫療機構門診就醫時需辦理異地就醫登記備案手續。辦理了異地安置或異地住院轉診手續的參保患者，可在就醫地已開通異地門診費用直接結算的定點醫藥機構實行聯網結算。
第六章 監督管理
第二十條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，將門診醫療費用納入常態化監管範圍，強化智慧型監控，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務項目、過度診療、醫保卡套現等欺詐欺保行為，確保基金安全高效使用。
第二十一條 建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第二十二條 強化定點醫藥機構協定管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫療機構規範提供診療服務。
第二十三條 通過協調推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規範基層定點醫療機構診療和轉診等行為。
第七章 附則
第二十四條 本實施細則自2022年12月31日起施行，有效期5年。此前規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。國家和省有新規定的，從其規定。本實施細則未明確的內容，按國家、省的規定執行。
政策解讀
一、制定背景和依據
（一）上級明確要求。3月4日，湖南省人民政府辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號），明確要求各市州應統籌抓好貫徹落實，在2022年8月底前出台實施細則，並於2022年12月底前建立職工醫保門診共濟保障機制，穩妥啟動實施改革。
（二）工作迫切需要。我市自2000年建立職工基本醫療保險制度以來，實行的是“統賬結合”的保障模式，但隨著經濟社會的發展和就醫行為的改變，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠的局限性逐步凸顯，需要推行改革來適應時代發展。尤其對於內陸地區來說，實體經濟不活躍、醫保基金不充裕、人口結構不合理的現狀，讓我們更為迫切地需要推進門診共濟保障機制改革，最佳化基金結構，確保制度可持續。
（三）民眾期盼強烈。當前，參保職工發生的普通門診費用大多只能自費或使用個人賬戶進行支付，統籌基金不能報銷，無法完全滿足民眾基本醫療報銷需求。建立健全門診共濟保障機制，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，能夠有效解決參保人員門診保障問題，有效減輕參保人員門診醫療費用負擔，大幅提升參保職工的醫保獲得感。
二、主要內容
（一）明確了普通門診統籌待遇享受標準。參保人員在職工門診統籌定點醫療機構就診時，享受門診共濟保障待遇。其中，在一級醫療機構及基層醫療衛生機構發生政策範圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構發生的政策範圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構發生的政策範圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。與省待遇標準保持一致。
（二）明確了個人賬戶管理辦法。一是改革個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；改革前參加職工醫保並按政策建立了個人賬戶的退休人員，改革後個人賬戶統一按75元/月劃入；改革前未建個人賬戶的單建統籌退休人員，改革後不建個人賬戶，可享受職工醫保普通門診統籌政策。二是進一步擴大和規範個人賬戶使用範圍。明確可用於參保人員本人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用、在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，以及購買普惠型商業補充醫療保險的費用；參保人員本人需繳納的大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費費用；參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民的個人繳費費用等。
（三）完善門診共濟管理措施。一是進一步明確參保患者門診醫療費用結算方式；二是強化門診統籌定點醫藥機構協定管理，建立健全門診醫療服務管理和考核；三是將門診醫療費用納入常態化監管範圍，確保基金安全高效使用。
