《新余市職工基本醫療保險門診共濟實施細則》已經新余市十屆人民政府第17次常務會議研究同意,新余市人民政府辦公室於2022年7月5日印發.本細則自2023年1月1日起執行。
基本介紹
- 中文名：新余市職工基本醫療保險門診共濟實施細則
- 頒布時間：2022年7月5日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：新余市人民政府辦公室
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第一章總則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好地解決我市職工醫保參保人員門診保障水平不高、共濟能力不足等問題,切實減輕參保人員醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《江西省人民政府辦公廳關於建立健全我省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(贛府廳發〔2021〕47號)要求,結合我市實際,制定本實施細則。
第二條堅持盡力而為、又量力而行;堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期;堅持保障基本,實行統籌共濟,切實維護參保人員權益;堅持平穩過渡,保持政策連續性,確保改革前後待遇順暢銜接。
第三條通過將職工醫保普通門診費用納入統籌基金支付範圍、改進個人賬戶計入辦法、規範個人賬戶使用範圍等措施,建立健全職工醫保門診共濟保障機制,增強門診共濟保障功能,提高醫保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。
第四條本實施細則適用於參加我市城鎮職工基本醫療保險全體人員。
第二章改進規範個人賬戶計入和使用管理
第五條2022年12月31日前,職工醫保個人賬戶計入辦法和使用保持不變。從2023年1月1日起,調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構。個人繳納的基本醫保費用全部計入個人賬戶,單位繳納的基本醫保費用全部進入統籌基金。增加的統籌基金主要用於門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。
第六條個人賬戶具體計入辦法如下:
(一)在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%,單位按6.8%繳納的基本醫保費用全部計入統籌基金。
(二)靈活就業人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數的2%。
(三)退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度為根據本實施細則實施改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%。
第七條規範個人賬戶使用範圍。個人賬戶在主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用的基礎上,還可支付下列費用:
(一)參保人員在定點零售藥店購買藥品(準字號、中藥飲片)、醫療器械(食藥監械字、藥監械字)、醫用耗材和消毒用品(衛消字)發生的由個人負擔的費用。
(二)2023年底前,實現個人賬戶可用於支付參保人員配偶、父母、子女以下費用:
1.在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;
2.在定點零售藥店購買藥品(準字號、中藥飲片)、醫療器械(食藥監械字、藥監械字)、醫用耗材和消毒用品(衛消字)發生的由個人負擔的費用;
3.在國家醫保信息系統支持的情況下,可用於配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
(三)其他符合國家、省、市規定的費用。
第八條個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第九條個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。
第三章增強門診共濟保障功能
第十條建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制。參保人員在定點醫療機構發生的符合國家和省規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目範圍內的普通門診醫療費用納入統籌基金支付。一個自然年度內,統籌基金按下列規定支付:
(一)普通門診統籌的起付標準為:600元。
(二)政策範圍內支付比例按照醫療機構等級設定為:一級及以下60%、二級55%、三級50%;享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點。
(三)最高支付限額1800元;享受職工醫保退休待遇的人員年度最高支付限額提高至2000元。
普通門診統籌基金支出費用計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額10萬元內。
第十一條將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍,支持符合規定的外配處方在定點零售藥店結算和購藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
第十二條下列醫藥費用不納入普通門診統籌基金支付範圍:
(一)應從工傷保險基金中支付的。
(二)應由第三人負擔的。
(三)應由公共衛生負擔的。
(四)在境外就醫的。
(五)已納入基本醫療保險住院結算的院前急診、搶救等醫療費用。
(六)其它不符合基本醫療保險支付範圍和支付標準的費用。
第十三條不斷完善門診慢性病、特殊疾病(以下簡稱“門診慢特病”)管理,探索將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,對部分在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。
第四章管理與監督
第十四條嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對普通門診統籌、個人賬戶全流程動態管理機制,加強對醫保基金的使用、結算等環節審核,強化醫保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。
第十五條建立醫保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》,嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規問題,嚴厲打擊各類欺詐欺保行為。充分運用智慧型監控系統、實地稽核、第三方監管等措施,強化對醫療行為和醫療費用監管,確保基金安全高效、合理使用。
第十六條依託全國統一的醫療保障信息平台,加快系統升級改造和接口對接,完整準確連線醫保、定點醫藥機構信息系統,完善系統功能模組和參數配置,實現職工醫保門診共濟保障機制高效運轉。加快推進門診費用跨省異地就醫直接結算。
第十七條通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等,引導參保人員在基層首診就醫。完善門診慢特病管理措施,規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。定點醫療機構應當嚴格執行醫保協定,合理診療、合理收費,嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄,優先配備使用醫保目錄內藥品,控制患者自費比例,提高醫療保障基金使用效率。
第十八條完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。嚴格執行我省醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理、國家談判以及集采中選的藥品。
第十九條市醫療保障行政部門負責門診共濟保障政策的制定和組織實施,對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作,並協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。各級衛生健康部門在職責範圍內加強對醫療機構的監督管理,規範醫療服務行為,提高醫療服務質量。
第五章附則
第二十條本細則實施前我市職工醫保門診政策與本細則不一致的,按本細則規定執行;上級有調整的,從其規定。
第二十一條本細則由新余市醫療保障局負責解釋。
第二十二條本細則自2023年1月1日起執行。
