基本介紹
- 中文名：新余市城鎮居民基本醫療保險辦法
- 外文名：Basic medical insurance methods for urban residents in Xinyu
- 檔案類別：辦法
- 地點：新余市
- 發布年份：2009
第一章 總則
第一條 為進一步完善多層次醫療保障體系，滿足城鎮居民基本醫療需求，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《江西省人民政府辦公廳關於印發江西省推進城鎮居民基本醫療保險指導意見的通知》（贛府廳發〔2007〕31號）等規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指實行政府組織引導，以城鎮居民個人（家庭）繳費為主，財政給予適當補助和其他籌資渠道相結合的方式籌集參保資金，並通過以大病統籌為主，門診費用適當補償的方式實現醫療互助共濟的醫療保障制度。
第三條 堅持“低水平、廣覆蓋”原則，建立符合本市社會經濟發展水平與城鎮居民承受能力相適應的、覆蓋所有城鎮居民的基本醫療保險制度，基本實現城鎮居民人人享有基本醫療保障的目標。
第四條 市勞動保障行政部門負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作。縣區勞動保障行政部門負責本轄區城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理。
市醫療保險經辦機構負責本市城鎮居民基本醫療保險業務管理工作及風險儲備基金的徵集、管理和撥付。縣區醫療保險經辦機構負責承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險待遇資格認證、參保登記、變更及醫療保險費的收繳、待遇支付、結算工作。
社區勞動保障事務所（街道辦事處、鄉鎮、社區居委會）按照本辦法規定，具體承辦城鎮居民基本醫療保險的入戶調查、參保登記、材料初審和醫療保險證（卡）發放等工作。
各級財政部門應積極主動做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監管工作；審計部門應定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計；衛生部門應合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對醫療服務機構的監督管理；民政部門應協助做好城鎮低保對象參保工作和資金補助工作；食品藥品監督部門應加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品醫療器械質量監管；教育部門應做好在校學生參保宣傳，協助做好參保登記、繳費工作；公安部門應配合開展城鎮居民調查工作。其他各有關部門應各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章 保障範圍和統籌層次
第五條 本辦法適用於本市行政區域內的沒有納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的居住在本市城區、縣區城區和鄉鎮的城鎮常住居民（以下簡稱城鎮居民），包括：
一無用人單位且未實現靈活就業，未參加城鎮職工基本醫療保險，年齡在18周歲（含18周歲）以上的非從業人員；
二未滿18周歲的未成年人和雖已成年但仍在全日制學校就讀的學生；
三本市行政區域內高等學校、中等職業學校（含民辦學校）全日制全體在校學生。
第六條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策，建立風險儲備基金，實行市、縣區分級結算制度。縣區醫療保險經辦機構有關基金管理和使用接受市醫療保險經辦機構監督，市醫療保險經辦機構參與縣區醫療保險經辦機構基金使用的監督和審計過程。
第三章 籌資標準
第七條 城鎮居民基本醫療保險實行全市統一的籌資標準，其中：未成年人和在校學生每人每年90元，成年人每人每年190元。籌資標準由財政補助和個人繳費兩部分構成。
籌資標準如遇省政府另有規定，從其規定。
第八條 對城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險實行財政補助。補助標準，未成年人和在校學生每人每年60元，成年人每人每年100元。下列特殊群體人員所需繳納的醫療保險費由財政全額補助：
一屬於享受城市最低生活保障人員（以下簡稱低保對象）的或重度殘疾的學生和兒童；
二屬於低保對象的成年人、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民（按省規定審定）；
三國有農墾、農場、林場、水利困難企事業單位和城鎮困難大集體企業的退休職工（以下簡稱國有農林水和大集體退休職工）；
四已失業又未參加城鎮職工基本醫療保險的對越自衛反擊戰和對印自衛反擊戰、珍寶島戰役、抗美援越、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵及贛府廳字〔2007〕100號規定的享受補助的部分軍隊退役人員（以下簡稱十四類退役人員）。
補助資金中央財政按每人每年40元標準補助。屬於城市低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分，中央按人均5元給予補助。對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需的個人繳費部分，中央按人均30元給予補助，中央補助困難民眾參加城鎮居民基本醫療保險所需的個人繳費部分的資金，通過“城市醫療救助”科目轉入城鎮居民基本醫療保險基金。省、市、縣區財政按7：1：2比例和規定的籌資標準配足配套資金，未成年人不超過90元，成年人不超過190元。
規定籌資標準除財政補助金額以外的部分由城鎮居民個人負擔。即非特殊群體的未成年人和在校學生每人每年繳費30元，非特殊群體的成年人每人每年繳費90元。
第四章 參保繳費辦法
第九條 按自願原則，城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險；高等學校、中等職業學校（含民辦學校）、中國小校、幼稚園等全日制在校學生以學校為單位集體參加城鎮居民基本醫療保險。
第十條 城鎮居民參加戶籍所在縣區城鎮居民基本醫療保險。城鎮居民到戶籍所在社區勞動保障事務所（街道辦事處、鄉鎮、社區居委會）申請辦理參保登記，也可直接到戶籍所在縣區醫療保險經辦機構申請辦理參保登記手續。高等學校、中等職業學校（含民辦學校）、中國小校、幼稚園等全日制在校學生由學校統一到所在縣區醫療保險經辦機構申請辦理參保登記手續。
第十一條 城鎮居民在遞交參保申請時，須提供本人戶口原件及複印件、居民身份證原件及複印件、近期一寸免冠彩色照片2張。家庭中已參加城鎮職工基本醫療保險的成員，憑醫療保險經辦機構發放的城鎮職工基本醫療保險證、IC卡原件及複印件或參保所在縣區醫療保險經辦機構相關證明，可不再辦理參加城鎮居民基本醫療保險。尚未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋的低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、國有農林水和大集體退休職工、十四類退役人員等困難居民憑相關部門的有效證明材料辦理參保登記手續。高等學校、中等職業學校（含民辦學校）、中國小校、幼稚園等全日制在校學生申請辦理參保登記手續時,須提供學籍證明、身份證原件及複印件、近期一寸免冠彩色照片2張。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險參保審核程式：
一社區勞動保障事務所（街道辦事處、鄉鎮、社區居委會）在接到申請參保材料3個工作日內完成初步審核，並按時將申請參保材料報所在縣區醫療保險經辦機構；
二醫療保險經辦機構在接到申請參保材料3個工作日內完成複查核對工作，對符合參保條件的，及時將參保信息錄入計算機，對不符合參保條件的，應當說明理由。
第十三條 經審核同意參保的城鎮居民，必須按規定持《新余市城鎮居民基本醫療保險登記表》到指定銀行或郵政儲蓄所繳納一個參保繳費年度內的城鎮居民基本醫療保險費（個人部分）。
第十四條 高等學校、中等職業學校（含民辦學校）、中國小校、幼稚園等全日制在校學生的城鎮居民基本醫療保險費以學校為單位繳納，其他城鎮居民的城鎮居民基本醫療保險費以家庭為單位繳納。
第十五條 城鎮居民在繳納城鎮居民基本醫療保險費（個人部分）後，憑銀行或郵政儲蓄所開出的現金收訖憑條，到申請辦理參保登記地點，開具財政部門監製的基金收繳專用收款票據。
第十六條 所在縣區醫療保險經辦機構憑社區勞動保障事務所（街道辦事處、鄉鎮、社區居委會）參保登記、繳費等手續，在30日內辦理完結城鎮居民基本醫療保險證及IC卡，並由社區勞動保障事務所（街道辦事處、鄉鎮、社區居委會）將城鎮居民基本醫療保險證及IC卡發放到位。高等學校、中等職業學校（含民辦學校）、中國小校、幼稚園等全日制在校學生的城鎮居民基本醫療保險證或IC卡由所在縣區醫療保險經辦機構直接發放到位。
第十七條 城鎮居民參保繳費後，各級財政補助款按以下審核方式和程式及時撥入縣區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶：
一縣區財政補助款由縣區醫療保險經辦機構按月填報《城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險財政補助資金申請表》，並附參保居民匯總表等申請材料，報同級勞動保障行政部門和財政部門審核同意後，由同級財政按規定標準將本級的財政補助資金撥入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶；
二縣區財政補助資金到位後，由縣區醫療保險經辦機構、勞動保障行政部門、財政部門聯合，每季向市醫療保險經辦機構、勞動保障行政部門、財政部門遞交市級財政補助申請表並附縣級財政專戶資金到位的證明、參保居民匯總表等材料，經市勞動保障行政部門、財政部門審核同意後，由市財政部門將補助資金劃入縣區城鎮居民基本醫療保險基金專戶；
三縣區和市財政補助資金均到位後，由市醫療保險經辦機構、勞動保障行政部門、財政部門聯合向省勞動保障廳、財政廳報送補助資金申請，並附市、縣區財政專戶補助資金到位的證明材料；
四省財政部門將國家財政、省財政補助資金撥給市財政部門後，再由市財政部門撥入縣區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
如省另有規定，從其規定。
第十八條 學生參保繳費應以當年9月份至次年8月份為一參保繳費年度，其他城鎮居民應以自然年度為一參保繳費年度。學生參保繳費原則上應於每年9月底以前一次性足額繳納一個參保繳費年度的城鎮居民基本醫療保險費（個人部分）。其他城鎮居民原則上應於每年1月底以前一次性足額繳納當年的城鎮居民基本醫療保險費（個人部分）。
2008、2009年度應做到新增參保居民隨參隨保。
第十九條 新參保的城鎮居民足額繳納城鎮居民基本醫療保險費繳費滿1個月後開始享受本繳費年度的城鎮居民基本醫療保險待遇。未成年人和在校學生及按規定連續參保的其他城鎮居民無等待期。城鎮居民未能按時足額繳納城鎮居民基本醫療保險費的，自次月起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇，基本醫療保險統籌基金不予補償其醫療費用。
第二十條 除學生外，其他參保城鎮居民未按期繳費，中斷繳費3個月以內（即當年4月30日以前）的，可補繳城鎮居民基本醫療保險費，並從當年3月1日起計算，按日加收2‰的滯納金，補繳滿1個月後開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇，中斷繳費期間醫療保險待遇不追加。中斷繳費3個月以上（即當年5月1日以後）的，視為自動退保，重新參保時原繳費年限不累計計算。
第二十一條 已自行繳費參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮靈活就業人員，確無穩定就業能力的，戶口所在地社區出具證明，經勞動保障部門批准可申報參加城鎮居民基本醫療保險。
第二十二條 城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險後，與已參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位建立勞動關係的，由用人單位為其辦理參加醫療保險關係轉移手續。
第二十三條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民在已具備參加城鎮職工基本醫療保險經濟能力的情況下，需轉入城鎮職工基本醫療保險的，應遵照城鎮職工基本醫療保險有關規定，將連續參加城鎮居民基本醫療保險統籌繳費年限期間的城鎮職工基本醫療保險費差額一次性繳足，其城鎮居民基本醫療保險統籌繳費年限，可合併計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限，其城鎮居民基本醫療保險門診家庭補償金結餘資金隨同轉到其城鎮職工基本醫療保險個人賬戶。補足差額的繳費年限，其城鎮職工基本醫療保險待遇不追加。此類人員轉入城鎮職工基本醫療保險後，按城鎮職工基本醫療保險有關規定繳納基本醫療保險費，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第二十四條 參保城鎮居民死亡的，其家屬須在十五日內持戶口、死亡證明原件及複印件、醫療保險證及IC卡到醫療保險經辦機構辦理停保手續。
第五章 基金構成與待遇補償
第二十五條 建立城鎮居民基本醫療保險基金，基金由門診家庭補償金、統籌基金和風險儲備基金構成。
第二十六條 門診家庭補償金按籌資標準的15%劃入，參保未成年人和在校學生每人每年劃入額為13.5元，在校學生以學校為單位整體參保，實行門診費用統籌管理，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生、教育等部門另行制定。成年人每人每年劃入額為28.5元，由家庭成員共同使用，用於補償家庭成員支付門診發生的醫療費用。家庭成員每次門診就診時，其門診發生的符合規定的醫療費用由門診家庭補償金補償50%，直至門診家庭補償金用完為止。
門診家庭補償金等城鎮居民家庭應繳城鎮居民基本醫療保險費（個人部分）繳足後再行劃入，其本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨其參保繳費年度結轉使用和繼承，但不得沖抵下一參保繳費年度應繳保險費，也不得返還現金。
第二十七條 統籌基金由各級財政對參保城鎮居民的全部補助資金和城鎮居民個人繳納資金劃入門診家庭補償金後的其餘部分構成，用於住院、特殊慢性病種門診醫療費補償、未成年人和在校學生意外傷害、死亡補償。
第二十八條 風險儲備基金由市醫療保險經辦機構按各縣區城鎮居民基本醫療保險年籌資總額的3%逐年提取，規模保持在基金總額的10%以內，達到規定的規模後，不再繼續提取。風險儲備基金的具體使用辦法由市勞動保障行政部門、市財政部門另行制定。
第二十九條 參保城鎮居民在一個參保繳費年度內，住院所發生的符合規定的醫療費用進入統籌基金住院補償時均設立起付標準、支付比例和最高累計支付限額。
起付標準為：每次住院一級以下定點醫院100元，二級定點醫院300元，三級定點醫院550元，非定點醫院750元。
起付標準以上至最高累計支付限額以下，醫療費用統籌基金補償比例為：一級以下定點醫院75%，二級定點醫院60%，三級定點醫院40%，非定點醫院30%。
統籌基金年度內最高累計支付限額為3萬元。
起付標準以下、統籌基金補償比例以外、最高累計支付限額以上的醫療費用由城鎮居民個人自付。
第三十條 參保城鎮居民患有惡性腫瘤、精神病、腎功能衰竭、肝移植、系統性紅斑狼瘡、重症肌無力、系統性硬皮病、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合症、Ⅲ期高血壓病、冠心病、腦溢血（腦梗塞、腦血栓形成）、糖尿病合併症、肺結核全監化療、慢性活動性肝炎（肝硬化失代償期）、血友病等十六種特殊慢性病，可按基本醫療保險規定程式審核辦理特殊慢性病證（卡），凡其適用於已核定病種治療需要，符合規定的門診醫療費用，實行“定員、定藥、定量、定額”管理，在門診家庭補償金用完後，門診醫療費用由統籌基金給予適當補償，其起付標準為300元，統籌基金補償60%，門診醫療費用統籌基金補償年度內累計支付限額成年人為2000元，未成年人為3000元。特殊慢性病醫療費用補償已超過累計支付限額的，其超過部分的門診醫療費用由個人負擔，不再享受統籌基金補償待遇。
第三十一條 參保未成年人和在校學生由於意外傷害住院所發生的符合規定的醫療費用，由統籌基金給予適當補償，其起付標準為300元，統籌基金支付60%，意外傷害醫療費用的年度內累計支付限額為10000元，超過10000元部分由個人負擔。
交通事故等意外傷害所致外傷，經相關部門證明無第三方責任，因自身原因由自己承擔的門診、住院醫療費用可按本條規定由統籌基金進行補償。
第三十二條 參保未成年人和在校學生因疾病或意外事故死亡且經有關部門認定無第三方責任的，由統籌基金一次性支付死亡補償金15000元，死亡補償金由法定受益人領取。
第三十三條 有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予補償：
一在國外或港、澳、台地區治療的；
二健康體檢、計畫免疫、計畫生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；
三自殺、自殘的（精神病除外）；
四打架鬥毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《中華人民共和國治安管理處罰法》所致傷病的；
五交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費用賠償責任的；
六工傷（含職業病）、生育醫療的費用；
七按有關規定不予支付的其他情形。
第三十四條 建立城鎮居民基本醫療保險連續參保激勵機制。對城鎮居民連續繳費參加城鎮居民基本醫療保險分別達到5年、10年、15年的，最高累計支付限額在當年規定的執行標準基礎上分別提高3000元、5000元、8000元。
第三十五條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準、財政補助標準、門診家庭補償金劃入比例和數額、統籌基金的起付標準、補償比例、最高累計支付限額等，及特殊慢性病種、意外傷害有關額度，由市勞動保障行政部門、財政部門根據經濟發展狀況、上年度在崗職工年平均工資水平和基金運行情況，提出調整意見，報市人民政府批准後執行。
第三十六條 建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，對城鎮居民參加基本醫療保險超過最高累計支付限額以上的醫藥費用給予補償。具體辦法另行制定。
第六章 基金管理
第三十七條 縣區醫療保險經辦機構按規定具體承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用和管理、醫療費用審核、支付結算等業務工作。市醫療保險經辦機構負責監督、管理全市城鎮居民基本醫療保險基金運行，及風險基金的徵集、管理和撥付。
第三十八條 城鎮居民基本醫療保險基金統一納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。城鎮居民基本醫療保險基金不計徵稅費。
第三十九條 城鎮居民基本醫療保險門診家庭補償金和統籌基金按各自的支付範圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。
第四十條 城鎮居民基本醫療保險門診家庭補償金的計息辦法統一採用年計息法，門診家庭補償金年中轉移時，當年門診家庭補償金不計息。
第四十一條 市、縣區應按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。
第四十二條 成立城鎮居民基本醫療保險基金監督管理委員會，由勞動保障、財政、審計、衛生、民政、食品藥品監督、教育、公安和物價等部門及有關專家和代表組成，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的社會監督。醫療保險經辦機構每年向基金監督管理委員會匯報一次收支使用情況，主動接受監督。
第七章 醫療管理
第四十三條 城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施範圍和支付標準執行省有關規定。超出省規定以外的醫療費用,醫療保險基金不予支付。
第四十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理制度。本著就近就醫、方便就醫和減少就醫成本的原則，城鎮居民基本醫療保險主要在社區，實行單家門診定點、單家住院定點醫療機構管理的辦法和逐級轉診轉院制度。參保城鎮居民可在居住地的社區或附近社區的定點衛生服務站中選擇一家作為門診醫療機構就診，選擇一家等級醫療機構（本市、縣區的定點醫院）作為住院醫療機構住院診治。
第四十五條 城鎮居民基本醫療保險暫不實行定點零售藥店管理制度。如省另有規定，從其規定。
第四十六條 定點醫療機構（含社區定點衛生服務站，以下同）應制定和完善必要的制度，加強醫務人員的業務技術培訓和職業道德教育，堅持因病施治、科學用藥、合理檢查、合理用藥，合理治療、合理收費，不得濫開藥、濫檢查、濫收費，不得隨意放寬入院指征和標準。
第四十七條 醫療保險經辦機構應按照有關政策規定與各定點醫療機構簽訂醫療服務協定。定點醫療機構違反醫療保險管理規定的，醫療保險經辦機構根據協定規定，對不符合規定的醫療費用不予支付，或追回違規資金；情節嚴重的，終止協定，報勞動保障行政部門取消其定點資格。
第四十八條 醫療保險經辦機構負責對定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構應當予以配合。
第四十九條 住院和規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料需先經定點醫療機構醫保辦公室審核（搶救可先住或先用後批），再報醫療保險經辦機構審批同意後方可使用。
第五十條 未按規定辦理審核審批手續的，其轉診轉院、特檢特治和特殊用藥、特殊材料等醫療費用不予支付（急診搶救除外。但急診住院必須於3日內補辦審核、審批手續，搶救住院必須於5日內補辦審核、審批手續，否則其醫療費用不予支付）。
第五十一條 因病情確需轉往市外醫院就醫診治的，須由本人申請，經定點醫療機構簽署轉診轉院審批表，報醫療保險經辦機構批准，辦理轉診轉院手續後，方可轉診轉院。轉院時間一般不超過30天。市外原則上不得轉往外商投資醫院、非全民所有制醫院（診所）。轉診轉院醫療費用由就診人員現金墊付，憑轉診轉院審批表、醫囑、費用清單複印件、有效票據等，到醫療保險經辦機構按規定審核報銷。
第五十二條 在城鎮居民基本醫療保險有效期內，高等學校、中等職業學校（含民辦學校）、中國小校、幼稚園等全日制在校學生放假回原籍（市外）發生的住院醫療費用，按非定點醫院支付標準結算。
第五十三條 建立和完善城鎮居民基本醫療保險計算機信息管理系統，實現計算機系統聯網，各定點醫療機構與醫療保險經辦機構聯網操作。參保城鎮居民憑城鎮居民基本醫療保險證及IC卡直接在定點醫療機構刷卡結算。定點醫療機構按月將醫囑、費用清單、處方、有效票據等送醫療保險經辦機構辦理審核撥付手續。
第八章 責任
第五十四條 勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮居民基本醫療保險基金流失的，由勞動保障行政部門追回；並對責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第五十五條 任何單位、個人挪用城鎮居民基本醫療保險基金的，追回挪用基金；有違法所得的，沒收違法所得，併入城鎮居民基本醫療保險基金；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第五十六條 參保居民弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構不予支付。已經支付的，予以追回，並暫停其醫療保險待遇。
第九章 附則
第五十七條 市、縣區各級政府應為當地開展城鎮居民基本醫療保險工作適當提供啟動經費，按照與工作成效掛鈎的原則，解決城鎮居民基本醫療保險必需的工作經費，並列入同級財政年度預算。具體辦法由市勞動保障行政部門和市財政部門另行制定。
第五十八條 因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費，由財政另行安排。
第五十九條 本辦法套用中的具體問題由市勞動和社會保障局負責解釋。
第六十條 本辦法自2009年1月1日起施行，《新余市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（余府發〔2007〕15號）同時廢止。
