《吉安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經吉安市政府同意，吉安市人民政府辦公室於2022年8月11日印發.本細則自2023年1月1日起執行。
基本介紹
- 中文名：吉安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年8月11日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：吉安市人民政府辦公室
全文,
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第一章 總則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決我市職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《江西省人民政府辦公廳關於建立健全江西省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（贛府廳發〔2021〕47號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條本實施細則適用於我市統賬結合的城鎮職工基本醫療保險參保人員。
第三條堅持盡力而為量力而行、人人盡責人人享有、平穩過渡政策連續、協同聯動同步推進、因地制宜動態調整原則，建立保障基本、統籌共濟的職工基本醫療保險門診共濟保障機制。
第二章 門診共濟保障待遇
第四條 調整統籌基金和個人賬戶結構。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。靈活就業和退休人員相應調整個人賬戶劃撥比例,結構調整後增加的統籌基金主要用於增強門診共濟保障功能。
第五條建立職工醫保普通門診統籌制度。建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好門診特殊慢性病醫療保障工作的基礎上，將普通門診費用納入統籌基金支付範圍，全面建成覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門診統籌制度。
第六條參保人員普通門診就醫發生的醫療費用，統籌基金按下列規定支付：
（一）一個自然年度內，普通門診統籌的起付線為600元；政策範圍內支付比例按照醫療機構等級設定為：一級及以下60%、二級55%、三級50%；最高支付限額1800元。享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元。門診統籌基金按照國家和我省規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付範圍支付。
已納入江西省“雙通道”管理的藥品按“雙通道”政策執行。
（二）按規定辦理了異地就醫備案登記手續的異地長期居住人員在門診治療發生的合規醫療費用，執行我市同等級醫療機構門診醫療費用報銷標準。
（三）因突發疾病在統籌區外急診治療發生的合規醫療費用，執行我市同等級醫療機構門診醫療費用報銷標準。
第七條逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持符合規定的外配處方在定點零售藥店結算和購藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入保障範圍。
第八條 下列醫藥費用不納入普通門診統籌基金支付範圍：
（一）在未納入我市普通門診統籌管理的定點機構發生的門診醫藥費用；
（二）在統籌區外未納入醫保定點醫療機構發生的門診醫藥費用；
（二）已納入城鎮職工基本醫療保險住院統籌基金結算的門診搶救所產生的醫藥費用；
（三）住院期間發生的普通門診醫療服務費用；
（四）體育健身、養生保健消費、健康體檢所產生的醫療費用；
（五）基本醫療保險基金不予支付的其它費用。
第九條 完善門診特殊慢性病政策。我市門診特殊慢性病醫療待遇和服務管理按現有相關規定執行。同時，不斷健全門診共濟保障機制，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理，具體辦法由市醫療保障部門牽頭制定。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第三章 個人賬戶使用管理
第十條 調整個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為根據本實施細則實施改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%。
第十一條 規範個人賬戶使用範圍
（一）個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。2023年底前，實現可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（二）在國家醫保信息系統支持的情況下，允許職工醫保個人賬戶用於其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費和我市城市定製型商業補充險。
（三）個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十二條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離我市時，個人賬戶結餘資金隨同轉移；參保人員死亡後，個人賬戶可依法繼承。
第四章 管理與監督
第十三條嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對普通門診統籌、個人賬戶全流程動態管理機制，加強對醫保基金使用、結算等環節的審核。
第十四條 納入普通門診統籌管理的醫療機構應當是已取得基本醫療保障定點資格的醫療機構。已取得基本醫療保障定點資格的公立的一級及以上醫療機構、街道社區衛生服務站可以直接納入普通門診統籌管理。可以逐步將符合條件的社會辦醫療機構納入普通門診統籌管理。
第十五條醫保經辦機構應當加強對納入普通門診統籌管理的醫療機構的協定管理，將普通門診統籌管理的內容納入到醫保服務協定中。
第十六條納入普通門診統籌管理的定點醫療機構應當嚴格執行普通門診統籌政策和服務協定有關規定，合理診療、合理收費，不得以任何理由和藉口推諉、拒絕參保患者普通門診就診；嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄內藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。
第十七條納入普通門診統籌管理的定點醫療機構應加快與全國統一的醫療保障信息平台對接，推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診特殊慢性病管理措施，規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第十八條 職工參保人員在普通門診統籌管理的定點醫療機構就診時，須出示本人醫保電子憑證或社會保障卡實行刷卡結算。接診醫生應認真核對其身份，確保人證相符。
第十九條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。嚴格執行我省醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理、國家談判以及集采中選的藥品。
第二十條 建立醫保基金安全防控機制。嚴厲打擊欺詐欺保行為，充分運用智慧型監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等形式，強化對醫療行為和醫療費用的監管，加強對定點醫藥機構購銷存和財務監管，購銷存系統與醫保智慧型監控系統實現實時對接。壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、市縣政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。
第五章 附 則
第二十一條 我市職工醫保門診政策與本細則不一致的，按本細則規定執行，上級有調整的，從其規定。
第二十二條 本細則由吉安市醫療保障局具體解釋。
第二十三條 本細則自2023年1月1日起執行。
