《郴州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經郴州市人民政府同意，郴州市人民政府辦公室於2022年8月14日印發.本細則自2022年11月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：郴州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年8月14日
- 實施時間：2022年11月1日
- 發布單位：郴州市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(湘政辦發〔2022〕12號)，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條本實施細則適用於全市職工醫保全體參保人員。
第三條 門診共濟堅持盡力而為、量力而行，堅持人人盡責、人人享有，按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則，妥善處理好改革前後的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。
第二章 門診共濟保障待遇
第四條增強門診共濟保障功能。在做好高血壓、糖尿病等民眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，將職工普通門診費用納入統籌基金支付範圍，增強門診共濟保障功能。
第五條落實普通門診統籌待遇。全市職工醫保參保人員在定點醫療機構門診就診，產生符合醫保政策規定範圍內的醫療費用，納入門診保障，待遇保障向退休人員適當傾斜，推進分級診療制度實施。
（一）起付標準與報銷比例。參保人員普通門診就診政策範圍內，一級醫療機構（基層醫療衛生機構），不設起付標準，按70%比例支付；二級醫療機構，起付標準200元，按60%比例支付；三級醫療機構，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準累計不超過300元。
（二）報銷限額。普通門診統籌基金最高支付限額為：一個自然年度內，在職職工1500元/人、退休人員2000元/人。
（三）支付範圍
1.定點醫療機構提供的符合基本醫療保險“三個目錄”範圍的門診醫療服務，包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗、手術、護理、醫用耗材等費用；
2.其他符合基本醫療保險規定納入支付範圍的費用。
第六條 下列門診費用不納入職工醫保門診統籌支付範圍：
（一）停保或未按規定繳納基本醫療保險費期間發生的門診費用；
（二）住院期間發生的普通門診費用；
（三）享受門診慢特病期間，因該病種發生的普通門診醫療費用；
（四）非定點醫療機構發生的門診費用；
（五）非本人發生的門診統籌費用；
（六）其他不符合基本醫療保險規定的醫療費用。
第七條統一慢特病門診保障待遇。門診慢特病支付限額及慢特病門診待遇保障管理，按照省級醫療保障行政部門的規定執行。
第三章 個人賬戶計入和管理
第八條改革職工醫保個人賬戶劃入規則，科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。
第九條個人賬戶計入
（一）計入時間。參保單位和個人正常繳費，從繳費當月起計入個人賬戶。
（二）計入標準
1.在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
2.退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%（75元/月）劃入。
（三）異動與轉移接續
1.在職轉退休，辦理醫保異動後次月變更個人賬戶計入基數。
2.因死亡或其他原因終止參保，從終止參保當月停止個人賬戶劃入。
3.個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉和依法繼承。職工醫保關係轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶餘額無法轉移接續的，可申請一次性清退。
第十條 個人賬戶使用範圍
（一）個人賬戶主要用於支付下列費用：
1.可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
2.可以用於支付參保人員參加大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。
3.可以用於參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。
4.其他符合國家、省有關規定的費用。
（二）個人賬戶不得支付下列費用：
1.公共衛生費用。
2.體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十一條 建立個人賬戶代扣代繳機制
（一）從個人賬戶統一代扣代繳參保人員參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。
（二）經本人同意並登記本人與代繳人員關係信息後，參保人員可以選擇使用個人賬戶代扣代繳其配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保。
第四章 費用結算
第十二條參保人員在定點醫藥機構門診就診時，持醫保電子憑證（社保卡或身份證）直接結算符合政策規定的醫療費用，應由統籌基金負擔的部分，由經辦機構每月與定點醫藥機構結算，應由個人負擔的部分，可用現金或個人賬戶支付。
第十三條普通急診費用按普通門診統籌政策支付。急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合併計算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付。
第十四條將符合規定的“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍，按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
第十五條符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品產生的政策範圍內費用，按“雙通道”政策執行。
第十六條定點醫療機構醫務人員必須對就診的參保人員進行身份核實、確認，並按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保人員提供必要的基本醫療服務，並實時據實上傳患者門診就診費用明細。
第十七條 推進異地就醫門診費用直接結算。辦理了異地備案的參保人員在異地定點醫療機構就醫，門診共濟保障費用實行聯網直接結算，按異地結算辦法進行清算。
第十八條完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強門診醫藥費用數據採集和分析套用。實行門診統籌基金總額預算管理，完善與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式。對職工普通門診統籌實行按項目付費；對基層醫療服務可實行按人頭付費，推進按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，實行按病種和按疾病診斷相關分組付費。落實國家、省有關藥品支付標準規定，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第五章 管理與監督
第十九條 強化部門協同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和市場監管等相關部門要密切配合，上下聯動，形成合力，確保改革有序推進。醫療保障部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關工作；衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規範診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門要做好職責範圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫療保障部門及時結算定點醫藥機構費用；人力資源社會保障部門要及時提供統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；市場監管部門要加強藥品生產、流通環節監管，依法嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第二十條完善門診就醫服務管理辦法。加強門診統籌基金預算管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系。強化定點醫藥機構協定管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫療機構規範提供診療服務。落實就醫地醫保經辦機構對異地門診就醫、個人賬戶使用等經辦服務管理。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫務人員和參保人員合理利用醫療資源，確保醫保基金平穩運行，充分發揮保障功能。
第二十一條建立健全醫保基金安全防控機制，加強基金稽核和內控。加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，將門診醫療費用納入常態化監管範圍，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，充分運用智慧型監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為，嚴格控制將住院期間的檢查等費用分解、轉嫁由門診統籌支付，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務項目、過度診療、醫保卡套現等欺詐欺保行為，確保醫保基金安全高效、合理使用。
第六章 宣傳引導
第二十二條 各地要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展職工醫保門診共濟保障政策宣傳引導和政策解讀，把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制的重要意義，擴大社會各界知曉度，凝聚社會共識和改革合力，推動參保人員樹立“無病我幫人，有病人幫我”的醫療保障共建共享、互助共濟理念，營造良好輿論氛圍。
第七章 附 則
第二十三條本細則自2022年11月1日起施行。個人賬戶計入辦法自2023年1月1日起執行。政策實施期間，如國家、省有關政策規定調整，按照國家、省政策規定執行。此前有關政策規定與本細則不一致的，以本細則為準。
解讀
一、起草背景
深化醫療保障制度改革，健全完善保障機制，是黨和政府高度重視的民生大事，是促進人民身體健康的基礎條件和重要保障。2021年，國務院辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制。2022年3月，省政府辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號），明確了“將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的改革任務，要求各市州於2022年8月底前制定出台實施細則。
二、制定依據和過程
（一）制定依據。
《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）
（二）制定過程。
《實施意見》下發後，我局結合實際，研究起草了《郴州市城鎮職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則(徵求意見稿)》(以下簡稱《實施細則》)，並於2022年4月組織相關人員從經辦管理、門診與住院費用支付政策銜接、基金監管、基金預算安排等方面進行研究和討論。5月23日，我局局務會進行討論研究，修改完善後報市政府辦，5月30日，以市政府辦向各縣市區人民政府以及市直有關單位徵求意見和建議，收到修改意見4條，部分採納3條，另1條因與上級檔案政策要求不一致未採納。6月29日財政、衛健部門修改完善進行會簽，形成《郴州市城鎮職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（送審稿）。
三、基本架構及主要內容
《實施細則》共七章二十三條,由“總則、門診共濟保障待遇、個人賬戶計入和管理、費用結算、管理與監督、宣傳引導、附則”七個部分組成。
第一部分：總則。包括建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的目的和適用人群。
第二部分：門診共濟保障待遇。一是增強門診共濟保障功能。明確將城鎮職工普通門診費用納入統籌基金支付範圍。二是落實普通門診統籌待遇。明確了起付標準、報銷比例、報銷限額、支付範圍。三是明確了那些門診費用不納入職工醫保門診統籌支付範圍。四是全省統一慢特病門診保障待遇。
第三部分：個人賬戶計入和管理。一是改革職工醫保個人賬戶計入辦法和計入水平。明確在職職工、退休人員個人賬戶計入標準。二是明確個人賬戶使用範圍。三是建立個人賬戶代扣代繳機制。
第四部分：費用結算。一是明確普通急診費用按普通門診統籌政策支付。在門診發生符合衛生健康部門規定的急診搶救(含院前急診搶救)費用，合併到住院費用結算。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執行。二是推進門診費用異地就醫直接結算。三是拓展職工醫保門診保障範圍。四是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。
第五部分：管理與監督。一是強化部門協同。二是完善門診就醫服務管理辦法。三是建立健全醫保基金安全防控機制，加強基金稽核和內控。
第六部分：宣傳引導。廣泛開展宣傳,準確解讀政策,把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制的重要意義。
第七部分：附則。本細則自2022年11月1日起施行。個人賬戶計入辦法自2023年1月1日起執行。
