《衡陽市職工基本醫療保險門診共濟實施細則》已經衡陽市人民政府同意，衡陽市人民政府辦公室於2022年8月31日印發 .
基本介紹
- 中文名：衡陽市職工基本醫療保險門診共濟實施細則
- 頒布時間：2022年8月31日
- 發布單位：衡陽市人民政府辦公室
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為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員普通門診統籌待遇水平，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）《國家 醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）《中共湖南省委 湖南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）和《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）等規定，結合衡陽實際，制定本實施細則。 第一章 總則
第一條 堅持保障基本，切實減輕職工醫保參保人常見病、多發病、慢性病門診醫療費用的經濟負擔。堅持盡力而為、量力而行，人人盡責、人人享有，按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則，堅持定點就醫，尊重參保人的就醫選擇權，促進基層首診和逐級轉診管理機制的形成。
第二條 職工醫保普通門診共濟（以下簡稱門診統籌）實行市級統籌，全市統一政策、統一籌資、統一待遇標準、統一經辦流程、統一信息系統、統一管理結算，實行市域範圍內一站式直接結算。
第三條 凡在我市參加職工醫保的單位和參保人（在職和退休人員）無需另外繳費，均可按規定享受門診統籌待遇。
第四條 每年1月1日至12月31日為門診統籌保障年度。
第五條 衡陽市醫療保障局負責制定和組織實施全市門診統籌相關政策，對門診統籌政策效果開展評估，指導各縣市區醫保局對轄區內定點醫療機構進行監督檢查。各級醫保經辦機構負責門診統籌經辦管理服務工作，協助醫保行政部門對定點醫療機構開展監督檢查。
衡陽市財政局配合市醫保局及時結算定點醫藥機構費用，保障門診統籌必須的工作經費。
衡陽市衛生健康委負責醫療服務體系建設，提高基層醫療機構服務能力和水平，規範醫療機構長期處方管理，加強醫療機構的監管考核，為參保人提供優質醫療服務。
衡陽市市場監管局負責對醫藥生產、批發企業的監督，加強藥品生產和流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品違法行為。 第二章 門診統籌基金籌集
第六條 門診統籌所需資金從職工醫保統籌基金中總控列支，2023年籌資總額按2022年12月底全市參保職工（含在職和退休）每人500元標準籌資，其籌資總額作為年度門診統籌支出的年內總控指標。以後年度籌資標準根據經濟發展水平和門診統籌待遇政策變化，由市醫保局牽頭商市財政局共同提出意見，報市政府審批同意後進行調整。 第三章 門診統籌待遇
第七條 門診統籌待遇享受期與職工醫保待遇享受期一致。
第八條 本市職工醫保在職和退休所有參保人員均享受門診共濟待遇。職工醫保參保人員在門診統籌定點醫療機構就診，一個自然年度內發生的政策範圍內的門診醫療費用，起付標準金額累計不超過300元，統籌基金最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元。統籌基金年度最高支付限額不予結轉，不計入職工醫保年度最高支付限額。起付標準以上、最高支付限額以下政策範圍內門診醫療費用的統籌基金支付標準如下：
（一）一級醫療機構及基層醫療衛生機構不設起付標準，按70%比例支付；
（二）二級醫療機構起付標準200元，按60%比例支付；
（三）三級醫療機構起付標準300元，按60%比例支付；
第九條 符合規定的“網際網路+”門診醫療服務，按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。通過持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到符合條件的定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷。2023年暫不開通定點零售藥店門診共濟業務，待條件成熟時再定。
第十條 門診統籌基金支付範圍與基本醫療保險支付範圍一致，即國、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄範圍。下列醫療費用門診統籌基金不予支付。
（一）不符合基本醫療保險規定支付範圍的醫療費用。
（二）參保人員在住院期間發生的門診醫療費用。
（三）參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發生的醫療費用。
（四）參保人員在統籌區內非醫保醫師開具的醫療費用。
（五）參保人員在非定點醫療機構發生的門診醫療費用。
（六）長期異地居住人員在備案居住地非定點醫療機構發生的門診醫療費用。
（七）未遵守實名就醫和購藥管理規定的醫療費用。
（八）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫療費用。
（九）虛開、多開、弄虛作假的醫療費用。
（十）偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫療費用。
（十一）其他違反醫療保障規定的費用。
第十一條 急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合併計算；急診搶救死亡的，在基本醫療保險支付範圍內，按照住院政策支付；其他急診費用按門診統籌政策支付。
第十二條 參保人員在非定點醫藥機構或未在市域內定點醫療機構直接結算的門診就醫購藥費用，由個人自付或職工醫保個人賬戶支付。對門診共濟與特慢病門診待遇和“雙通道”管理的藥品待遇不能重複享受。 第四章 職工醫保個人賬戶
第十三條 從2023年1月1日起，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；參保人員個人賬戶按以下方式計入：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為職工本人參保繳費基數的2%。
（二）正常參保單位退休人員和統賬結合靈活就業退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為75元/月。在職職工參保人員在完成辦理職工醫療保險退休手續的次月起變更為退休人員均計入方式。
（三）以單建統籌、不設個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。
（四）破產改制和企業解散後一次性預留醫保費用的退休退養人員均不計入個人賬戶。
第十四條 個人賬戶可用於支付下列費用：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業補充醫療保險的費用；
（三）參保人員本人需繳納的大額醫療費用補助費用、長期護理保險等個人費用；
（四）參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民基本醫療保險的個人繳費費用；
（五）其他符合國、省規定的費用。
第十五條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十六條 個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉和依法繼承。 第五章 管理和結算
第十七條 全市醫療機構開通普通門診醫保結算服務，實行定點協定管理。市醫保局負責統一完善全市普通門診統籌協定，細化協定內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、監管機制落實到協定文本中，通過協定加強醫療服務監管。
第十八條 門診統籌服務協定由有意願提供門診統籌服務並接受協定管理的醫療機構（含三級、二級、一級及以下所有醫療機構）主動在網際網路上向市醫保事務中心申請，市醫保事務中心依據協定管理辦法進行審核評估，對申請的醫療機構是否具備服務資格審定後，統一與符合條件的醫療機構網上籤訂服務協定，協定簽訂後向市醫保局備案，並將全市門診統籌協定管理的定點醫療機構名單在市醫保局入口網站及相關媒體向社會公布。定點醫療機構門診統籌服務資格實行動態管理，新增定點醫療機構在簽訂服務協定的下個月開始提供門診統籌服務，已經定點的醫療機構發生中止、取消門診統籌服務等情形的，市醫保事務中心應及時向社會公開。
第十九條 為了實現門診統籌基金安全平穩運行，切實引導定點醫療機構降低門診就診成本，衡陽市普通門診統籌實行“總額控制、按月結算、結餘結轉、超支掛賬、年度清算”的醫保付費機制。在年初預算編制時，先按門診統籌籌資總額10%預留風險調劑金，再按全市異地就醫備案人數占總參保人數的比例預留異地門診結算資金，剩餘的總額作為市域內年度總控指標，按12個月平均分配月度總控指標，每月匯總全市定點醫療機構業務結算的門診統籌基金（簡稱記賬總額），對記賬總額與月度總控指標比較，當月度總控制指標大於或等於當月記賬總額時，市醫保事務中心按實支付各定點醫療機構門診結算費用，對當月結餘的總控指標，結轉到年底清算；當月度總控指標小於當月記賬總額時，按總額指標占記賬總額的百分比，由市醫保事務中心打折支付各定點醫療機構門診統籌費用，當月未足額支付定點醫療機構的超支費用，預以先行掛賬，待年度結算時與結餘結轉指標對衝進行年度總額清算，清算後對超出市域內年度總控指標的費用，由風險調劑金與市異地門診統籌結算後的剩餘指標給予彌補，彌補之後的超出費用由定點醫療機構全額承擔。年內總控指標有結餘的，對結餘部分的60%按各定點醫療機構年度內記賬總額的占比獎勵撥付給各定點醫療機構，對剩餘的40%留作下一年度門診統籌風險調劑金。
第二十條 參保人員在市域內定點醫療機構憑醫保電子憑證（居民身份證或社會保障卡）就醫購藥不受限制，執行職工門診統籌待遇政策，發生的門診費用在定點醫療機構實行直接結算。參保人員只需支付個人應付費用，屬於門診統籌基金支付的費用，由定點醫療機構與市醫保事務中心按協定規定支付。
第二十一條 辦理“異地安置退休人員”和辦理“異地長期居住人員、常駐異地工作人員等辦理長期異地居住的”，在異地長期就醫備案期間，參保人員在衡陽市域內定點醫療機構停止享受門診統籌待遇，只能在異地安置地或長期異地居住地定點醫療機構憑醫保電子憑證（居民身份證或社會保障卡）就醫購藥，遵守就醫地定點醫院就醫購藥流程和服務規範，發生的門診統籌費用原則實行聯網直接結算，同樣執行衡陽市門診統籌待遇政策，參保人員只需支付個人應付費用，屬於門診統籌基金支付的費用，就醫地經辦機構與定點醫療機構按協定支付，之後通過全國、全省異地就醫結算平台進行門診統籌基金費用清算，對特殊原因無法完成異地就醫購藥直接結算的，可以根據參保情況，分別回參保的縣市區或市本級醫保經辦機構後台報賬。第六章 稽核與監督
第二十二條 建立和完善醫保智慧型場景監控系統，定點醫療機構應按國、省政策和定點服務協定嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和診療服務項目等三個目錄，堅持“因病施治，合理診療，合理收費，合理檢查，合理用藥”的原則，不得串換藥品，不得出現使用與基本治療無關藥物或不規範使用輔助用藥等大處方行為，不得串通參保人員偽造病歷和檢查資料等違規騙取醫保基金。縣市區醫保經辦機構要對轄區內門診定點醫療機構開展經常性的稽查稽核。
各級醫保監管機構在接到舉報投訴後，及時查處門診統籌中各類違規問題，一旦查實定點醫療機構存在違規違法行為的，及時通知市醫保事務中心依法依規按協定拒付門診統籌結算費用，對已支付的違規違法費用由市醫保事務中心向定點醫療機構追回，醫保基金監管機構對其違規行為按照《醫療保障基金使用監督管理條例》予以處理處罰。
第二十三條 參保人員有嚴重違規行為的，應暫停其門診統籌費用結算。由參保地醫保經辦機構根據有關規定處理。
第二十四條 市醫保經辦機構負責建立統一規範的職工醫保普通門診統籌經辦業務流程、內部考核辦法和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平，並嚴格按照門診統籌基金收支預算管理，做好收支信息統計。充分運用大數據篩查，深入分析可疑數據，與省醫保事務中心及各縣市區醫保經辦機構形成聯動稽核監督工作機制，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行稽核，實現對門診統籌全流程動態管理，確保門診基金穩定運行。 第七章 附則
第二十五條 衡陽市醫療保障局根據國、省醫保局部署，按基本醫保基金支付能力、醫療技術發展等情況，對門診統籌相關政策待遇標準、結算標準、支付方式等適時進行調整，同步完善全市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌政策，逐步提高醫保基金使用效率。
第二十六條 本細則由衡陽市醫療保障局負責解釋。
第二十七條 本細則從2022年12月底實施，有效期三年，2023年度職工醫保門診統籌按本細則進行年終清算。國、省另有新規定的，按其執行。
