《湘西自治州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》是湘西自治州的地方性法規。
基本介紹
- 中文名：湘西自治州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 性質：地方性法規
細則內容
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）精神，結合我州實際，特制定本實施細則。
第二條 本細則適用於我州城鎮職工基本醫療全體參保人員。
第三條 遵循“盡力而為、量力而行、保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”原則，妥善處理好改革前後的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。
第二章 個人賬戶管理
第四條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按省級統一標準75元/月定額劃入。靈活就業人員和單建統籌參保人員不劃轉個人賬戶，可按規定享受普通門診統籌待遇。
第五條 個人賬戶的使用範圍：
（一）主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。
（二）可以用於支付：
參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業補充醫療保險的費用；
參保人員本人需繳納的大額醫療費用補助費；
參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民基本醫療保險的個人繳費費用；
其他符合國家、省有關規定的費用。
第六條 職工門診統籌支付範圍與基本醫療保險支付範圍一致，即國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄範圍，基本醫療保險支付範圍外的不予支付。
第七條 參保人員辦理基本醫保關係在職轉退休，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
第八條 個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉和依法繼承。職工調離本統籌區時，個人賬戶結餘資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。
第三章 門診共濟保障待遇
第九條 按照本細則調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第十條 一個自然年度內，職工醫保門診統籌起付標準累計不超過300元，門診統籌基金最高支付限額在職職工為1500元，退休人員為2000元。職工醫保統籌基金支付的普通門診醫療費用不計入當年參保人統籌基金年度最高支付限額。
參保人員在醫保定點的醫療機構就診，政策範圍內門診醫療費用，具體支付標準如下：
（一）一級醫療機構及基層醫療衛生機構不設起付標準，按70%比例支付；
（二）二級醫療機構起付標準為200元，按60%比例支付；
（三）三級醫療機構起付標準為300元，按60%比例支付。
第十一條 參保人員享受住院待遇期間，不享受門診統籌和慢特病門診待遇；享受“雙通道”管理藥品待遇的醫療費用，不同時享受門診統籌待遇。職工醫保慢特病門診保障政策按照省醫療保障局統一規定執行。
第十二條 將符合條件的（納入標準另行制定）定點零售藥店提供的用藥保障服務納入基本醫保門診保障範圍。參保人員可持定點醫療機構醫保醫師開具的門診外配處方或通過醫保電子處方流轉方式在門診統籌定點藥店結算和配藥，實行與定點醫療機構門診就醫相同的醫保支付政策。
第十三條 探索將符合條件的（納入標準另行制定）“網際網路+醫療服務”納入城鎮職工門診保障範圍，按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構結算政策進行報銷，執行線上線下醫保同等支付政策。
第十四條 普通門診統籌費用實行按項目付費，待條件成熟後，根據醫療機構特點和基金運行等情況，逐步探索建立按病種或按疾病診斷相關分組付費、基層醫療服務按人頭包乾付費、與慢性病管理相結合的醫保複合型付費方式。
第十五條 普通急診費用按普通門診統籌政策支付，在門診發生符合衛生健康部門規定的急診搶救（含院前急診搶救）費用，急診搶救醫療費用與住院費用合併計算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付。
第四章 費用結算
第十六條 參保人員憑本人的醫保電子憑證或社保卡在門診統籌定點醫藥機構發生的政策範圍內普通門診費用，應由個人負擔的部分，可使用個人賬戶或現金與定點醫藥機構結算；應由統籌基金負擔的部分，由定點醫藥機構按規定與醫保經辦機構結算。
第十七條 參保人員憑社保卡可在省內及跨省定點醫療機構使用統籌基金和個人賬戶直接結算普通門診醫療費用。
第五章 監督管理
第十八條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規範提供診療服務。
第十九條 建立對個人賬戶全流程動態管理機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，將門診醫療費用納入常態化監管範圍，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務項目、過度診療、醫療保險個人賬戶套現等欺詐欺保行為，確保基金安全高效、合理使用。
第二十條 強化職工門診統籌定點醫藥機構協定管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等考核，引導定點醫療機構為參保人員提供規範、優質的診療服務。
第二十一條 各級醫保部門要創新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第六章 附則
第二十二條 門診共濟保障待遇從2022年12月1日起實行，改進個人賬戶的計入辦法從2023年1月1日起施行。本細則有效期五年。
第二十三條 本州原相關檔案規定與本細則不一致的，以本細則為準，由州醫療保障局負責解釋。
