《邵陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經邵陽市人民政府同意，邵陽市人民政府辦公室於2022年8月25日印發.本實施細則自2022年11月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：邵陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年8月25日
- 實施時間：2022年11月1日
- 發布單位：邵陽市人民政府辦公室
全文,
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第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條 職工醫保門診共濟保障機制堅持保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則。
第三條 本實施細則適用於邵陽市統籌區內職工醫保參保人員。
第四條 職工醫保門診共濟保障機制主要包括以下內容：
（一）建立健全職工醫保普通門診統籌制度；
（二）統一職工醫保門診慢性病、特殊疾病醫療保障制度（以下簡稱“慢特病門診”）；
（三）改革職工醫保個人賬戶計入辦法；
（四）完善職工醫保個人賬戶使用管理。
第五條 建立職工醫保普通門診統籌制度（以下簡稱“職工門診統籌”），參保人員在醫保定點醫療機構就診的門診醫療費用，職工醫保統籌基金按規定予以支付，職工門診統籌待遇享受期與職工醫保待遇享受期一致。
第六條 一個自然年度內，職工門診統籌起付標準累計不超過300元，在職職工門診統籌基金最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元。具體支付標準如下：
（一）一級醫療機構及基層醫療衛生機構不設起付標準，按70%比例支付；
（二）二級醫療機構起付標準200元，按60%比例支付；
（三）三級醫療機構起付標準300元，按60%比例支付。
第七條 職工門診統籌支付範圍與基本醫療保險支付範圍一致，即按照國家和省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄範圍支付。下列情形門診統籌基金不予支付：
（一）到非定點協定醫藥機構就醫、購藥的門診費用；
（二）超出最高支付限額的門診醫療費用；
（三）慢特病門診待遇和“雙通道”管理藥品待遇已支付的醫療費用；
（四）未在定點醫藥機構直接結算的門診費用；
（五）交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；
（六）應當由公共衛生負擔的費用；
（七）保健、整形美容等發生的醫療費用；
（八）法律法規及政策規定的其他情形。
第八條 急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合併計算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付；其他急診費用按普通門診統籌標準支付。
第九條 參保人員在職工門診統籌定點醫藥機構就診結算時，只需支付個人自付部分，應由職工醫保統籌基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與職工門診統籌定點醫藥機構按相關規定結算。
第十條 職工醫保慢特病門診執行省醫療保障行政部門規定的統一政策。在職職工慢特病政策範圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策範圍內門診醫療費用按85%比例支付。根據各個慢特病的門診診療規範、用藥範圍，合理確定慢特病門診年度醫保統籌基金支付限額。
第十一條 職工醫保個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）按以下方式計入：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；
（二）退休人員（含企業退休人員和機關事業單位退休人員）改革前參加職工醫保並按政策建立了個人賬戶的，改革後個人賬戶統一按75元/月（900元/年）標準從職工醫保統籌基金中劃入。職工醫保參保人員從完成醫療保險退休手續的次月起，按照退休人員方式計入個人賬戶。
第十二條 個人賬戶主要用於支付：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業補充醫療保險的費用；
（三）參保人員本人參加職工大額醫療費用補助的個人繳費；
（四）參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民基本醫療保險等個人繳費費用；
（五）其他符合國家、省有關規定的費用。
個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十三條 個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。
第十四條 符合規定的“網際網路+”門診醫療服務納入職工門診統籌支付範圍，按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子處方流轉到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷。
第十五條 參保人員享受住院待遇期間，不享受門診統籌和慢特病門診待遇；符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按照“雙通道”政策執行。健全門診共濟保障機制後，市級醫保部門可結合醫保基金運行情況適當提高住院起付標準。
第十六條 職工門診統籌實行按項目付費，根據醫療機構特點和基金運行等情況，逐步探索按病種或按病種分值付費、基層醫療服務按人頭包乾付費、與慢性病管理相結合的醫保複合型付費方式。
第十七條 強化定點醫藥機構協定管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫療機構規範提供診療服務。
第十八條 建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，將門診醫療費用納入常態化監管範圍，強化智慧型監控，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務項目、過度診療、醫保卡套現等欺詐欺保行為，確保基金安全高效使用。
第十九條 強化部門協同，醫療保障、稅務、衛生健康、財政、人力資源和社會保障、市場監督等相關部門要密切配合，上下聯動，形成合力，確保改革有序推進。
（一）醫療保障部門牽頭做好職工醫保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關工作，加強門診醫藥費用數據採集和分析套用；
（二）稅務部門要加大征繳力度，拓寬繳費渠道，為個人賬戶資金劃撥工作提供充足資金保障；
（三）衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規範診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；
（四）財政部門要做好職責範圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫療保障部門及時結算定點醫藥機構費用；
（五）人力資源和社會保障部門要及時提供統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；
（六）市場監督部門要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊藥品生產、銷售中的違法行為。
第二十條 本實施細則自2022年11月1日起施行。改進個人賬戶計入辦法統一從2023年1月1日起執行。
以往檔案規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
