《岳陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經岳陽市人民政府同意，岳陽市人民政府辦公室於2022年8月30日印發.本實施細則自2022年12月1日起施行
基本介紹
- 中文名：岳陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年8月30日
- 實施時間：2022年12月1日
- 發布單位：岳陽市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決我市職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號），結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，改革職工醫保個人賬戶，建立門診共濟保障機制，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，提高醫保基金使用效率，實現職工醫保基金內部結構更加最佳化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫療費用支付方式更加科學，門診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全，職工醫保制度更加公平、更可持續。
第三條 我市職工醫保參保人員的基本醫療保險門診共濟保障待遇，資金的籌集、使用和結算管理，以及基金監管適用本細則。
第四條 醫療保障行政部門（以下簡稱醫保部門）負責組織實施我市職工醫保門診共濟保障工作。醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）具體負責門診統籌資金的管理、審核、結算等工作。衛健、市場監管、財政、審計、公安等部門按照各自職責分工，共同做好職工醫保門診共濟保障工作。
第二章 門診共濟保障待遇
第五條 職工門診統籌基金執行國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付政策。
第六條 普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，實行分級診療制度，待遇保障向退休人員適當傾斜。參保人員辦理基本醫保關係在職轉退休，從次月起變更普通門診統籌基金最高支付限額。職工醫保慢特病門診保障待遇按照湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇管理有關規定執行。
第七條 參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策範圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點的二級醫療機構就診，政策範圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫保定點的三級醫療機構就診，政策範圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。省級醫保行政部門調整待遇保障標準後，我市將相應調整。
第八條 職工醫保統籌基金支付的普通門診醫療費用不計入當年參保人員職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。
第九條 進一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。
第三章 個人賬戶使用管理
第十條 從2023年1月1日起，實行以下職工醫保個人賬戶計入辦法：
（一）劃入職工醫保個人賬戶的情形：
1. 在職職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%。
2. 改革前按政策建立了個人賬戶的退休人員，改革後醫保個人賬戶由統籌基金按全省統一標準定額劃入。
3. 參保人員補繳按本人補繳參保繳費基數的2%劃入醫保個人賬戶。
（二）不劃入職工醫保個人賬戶，計入醫保統籌基金的情形：
1. 單位繳納的基本醫療保險費。
2. 按費率4%繳費未設立個人賬戶的困難企業參保職工、按低檔費率繳費的靈活就業參保職工繳納的基本醫療保險費。
第十一條 職工醫保個人賬戶使用範圍包括：
（一）支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。
（二）支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）支付參保人員參加職工大額醫療費用補助。
（四）其他符合國家、省有關政策的費用。
第十二條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第四章 醫療服務與就醫管理
第十三條 普通門診統籌施行定點醫藥機構服務協定管理。
第十四條 醫保部門將符合條件的三級、二級、一級及基層醫療衛生機構等公立醫療機構納入職工門診統籌定點醫療機構。將“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍，“網際網路+”門診醫療服務按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。逐步將符合條件的民營醫療機構納入職工門診統籌定點醫療機構。逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
第十五條 參保人員發生的政策範圍內的普通急診費用按照普通門診統籌政策結算，參保人員因急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合併計算。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執行。
第十六條 醫保部門完善門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。
第十七條 職工醫保普通門診統籌不予支付的範圍：
（一）不符合基本醫療保險規定支付範圍的醫療費用；
（二）參保人員在住院期間發生的門診醫療費用；
（三）因參保人員或用人單位原因導致職工醫療待遇暫停的，暫停期間發生的醫療費用；
（四）參保人員在非定點醫療機構發生的門診醫療費用；
（五）未遵守實名就醫和購藥管理規定發生的醫療費用；
（六）未遵守因病施治原則，不符合規範診療要求發生的醫療費用；
（七）其他違反職工醫療保險規定的費用。
第五章 業務流程與費用結算管理
第十八條 市醫保經辦機構負責建立統一規範的職工醫保門診統籌經辦業務流程、協定管理制度和費用結算辦法，強化基礎管理，提高經辦服務水平。
第十九條 參保人員憑本人社會保障卡或醫保電子憑證到市統籌區內的職工醫保門診統籌定點醫療機構就診。參保人員只需支付個人負擔的費用，其他由醫保統籌基金支付的費用，由參保地醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。參保人員在市統籌區外開通異地門診費用直接結算的定點醫藥機構就醫可直接聯網結算。因特殊情況未能實現直接結算的，先由個人全額墊付，再到參保地醫保經辦機構辦理報銷。
第二十條 參保人員到參保地醫保經辦機構辦理門診醫療費用報銷手續，應提交以下資料：本人社會保障卡、門診票據原件、費用明細單（蓋章）、處方、檢查檢驗結果等。
第二十一條 醫保經辦機構應在顯著位置公示職工醫療保險門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法。
第六章 監督管理
第二十二條 醫保經辦機構應建立對個人賬戶全流程動態管理機制，完善個人賬戶管理，嚴格執行基金收、支、余預算管理。加強信息化建設，做好收支信息統計。
第二十三條 醫保、衛健等部門協同推動基層醫療服務體系建設、規範長期處方管理、完善慢特病門診管理措施，引導參保人員在基層就醫首診，規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第二十四條 醫保經辦機構要建立健全醫療服務監控、分析、考核體系，嚴格執行考核標準，將考核結果與醫保費用年終清算、質量保證金退還、協定續簽和終止等掛鈎，督促醫藥機構加強自我管理，規範診療行為；要加強常態化監測，對醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標及時預警提醒，定期進行考核。
第二十五條 醫保、衛健、市場監管、財政、審計、公安等部門加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管，依法打擊違法違規行為。
第七章 附 則
第二十六條 本實施細則自2022年12月1日起施行，有效期5年。
解讀
一、《細則》出台背景
（一）上級有明確要求
建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益。國務院辦公廳印發的《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)明確提出：要健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔。《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》(湘發〔2021〕3號)要求：按規定改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法，規範個人賬戶使用範圍，增強門診共濟保障功能。省政府辦公廳印發的《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）要求：各市州人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，確保在2022年8月底前出台實施細則，在2022年12月底前建立職工醫保門診共濟保障機制，穩妥啟動實施改革。3月22日，市委曹普華書記對湘政辦發〔2022〕12號檔案作出批示。
（二）共濟保障有需要
我市職工醫保從2000年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診慢特病，個人賬戶保障普通門診和藥品費用支出。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯。2022年，我市參保職工566516人，截止6月30日，職工醫保統籌基金賬戶累計結餘80731萬元，個人賬戶累計結餘177215萬元，個人賬戶累計結餘占比68.7%，統籌基金累計結餘占比僅31.3%，嚴重影響職工醫保基金的共濟功能。
二、《細則》起草過程
為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關於深化醫療保障制度改革的決策部署，落實市委曹普華書記批示精神，市醫保局會同相關部門深入基層調研，全面梳理了各縣市區職工醫保門診慢特病政策、個人賬戶劃撥和管理情況，對近年來全市醫療機構門診醫療費用情況進行了摸底調查。結合實際，研究起草了《岳陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則（徵求意見稿）》(以下簡稱《實施細則》)，在全市醫保系統廣泛徵求意見後，於6月14日至7月13日在我局官網進行社會面公開徵求意見。2022年7月11日，召開了各縣市區醫保局徵求意見座談會，統一共識。根據各方面的意見和建議，進一步修改完善，形成了《實施意見(送審稿)》，7月19日上報省醫保局審閱並反饋了審查意見。8月18日形成了《細則》（修訂草案）報市政府第7次常務會議審議通過。
三、《細則》主要內容
《細則》分為總則、門診共濟保障待遇、個人賬戶使用管理、醫療服務與就醫管理、業務流程與費用結算管理、監督管理、附則等七個部分。主要內容是：
（一）明確職工門診共濟保障待遇
參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策範圍內普通門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點的二級醫療機構就診，政策範圍內普通門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫保定點的三級醫療機構就診，政策範圍內普通門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休職工普通門診統籌基金最高支付限額2000元。職工醫保慢特病門診保障待遇按照湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇管理有關規定執行。
（二）改革個人賬戶使用管理
1.改進個人賬戶計入辦法。從2023年1月1日起，改進職工醫保個人賬戶計入辦法。劃入職工醫保個人賬戶的情形：一是在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%；二是改革前按政策建立了個人賬戶的退休人員，改革後醫保個人賬戶由統籌基金按全省統一標準定額劃入；三是參保人員補繳按本人補繳參保繳費基數的2%劃入醫保個人賬戶。不劃入職工醫保個人賬戶，計入醫保統籌基金的情形：一是單位繳納的基本醫療保險費；二是按費率4%繳費未設立個人賬戶的困難企業參保職工、按低檔費率繳費的靈活就業參保職工繳納的基本醫療保險費。
2.擴大職工醫保個人賬戶使用範圍。職工醫保個人賬戶除主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用外，還可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。同時，可用於支付參保人員參加職工大額醫療費用補助，以及其他符合國家、省有關政策的費用。
（三）規範醫療服務與就醫管理
醫保部門將符合條件的我市三級、二級、一級及基層醫療衛生機構等公立醫療機構納入職工門診統籌定點醫療機構。將“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍，“網際網路+”門診醫療服務按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。逐步將符合規定的民營醫療機構、定點零售藥店納入職工門診統籌定點醫藥機構，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
四、《細則》實施時間
《細則》自2022年12月1日起施行，有效期5年。
