為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《河南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(豫政辦〔2022〕15號)，結合我市實際，制定本實施細則。
基本介紹
- 中文名：鄭州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 發布日期：2022-06-06
- 施行日期：2022-07-01
細則內容,政策解讀,
細則內容
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用於我市職工醫保全體參保人員。
第三條 堅持保障基本，實行統籌共濟；堅持平穩過渡，保持政策連續；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。
第四條 建立健全門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶。建立職工醫保普通門診統籌制度，規範門診慢特病醫療保障制度，完善個人賬戶使用管理制度。
第五條 市醫療保障行政部門負責我市職工醫保門診共濟保障工作的組織實施，醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經辦工作。
第二章 個人賬戶管理
第六條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；
（二）靈活就業參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％，其餘基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金；
（三）退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。
第七條 個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。
個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第八條 職工醫保關係遷移到其他統籌地區的，個人賬戶隨其醫保關係轉移劃轉，不具備轉移條件的，也可將個人賬戶餘額一次性返還給本人；參保人員死亡時，其個人賬戶結餘資金可一次性撥付給合法繼承人。
第三章 門診共濟保障待遇
第九條 調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於建立職工普通門診統籌制度，將普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，提高參保人員門診待遇。
第十條 普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準及價格政策等規定。
第十一條 門診統籌實行定點就醫管理，定點醫療機構為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和具有住院資格的定點醫療機構（以下簡稱門診統籌定點醫療機構）。根據醫保基金承受能力及參保人員就醫需要，逐步擴大定點範圍。參保人員在非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用，統籌基金均不予支付，門診醫療費用由個人全額負擔。
第十二條 參加職工醫保並在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診統籌保障待遇。在一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構門診就醫，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。
（一）普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天內在同一門診統籌定點醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準。
（二）在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
（三）起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付，在職職工在省級三級甲等定點醫療機構門診就醫支付比例為55％，在省、市、縣級其他等級的定點醫療機構門診就醫支付比例為60％；在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診就醫支付比例為65％。退休人員的支付比例高於在職職工10個百分點。
第十三條 參保人員辦理基本醫保在職轉退休手續的，從辦理次月起，變更個人賬戶計入辦法、普通門診統籌待遇標準，一個參保年度內既往已享受普通門診統籌合併計算支付限額。
第十四條 按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，享受普通門診統籌待遇。起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付，在職職工在三級定點醫療機構門診就醫支付比例為55％，在二級和一級定點醫療機構門診就醫支付比例為60％，在鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心門診就醫支付比例為65％，退休人員的支付比例在此基礎上提高10個百分點。
第十五條 普通門診統籌年度限額僅供參保人員本人當年度使用，不能結轉下一年度。
第十六條 完善門診慢特病政策，根據醫保基金承受能力，逐步擴大門診慢特病病種範圍。門診慢特病起付標準、支付限額及支付比例按我市現有政策執行，並實行動態調整。
第十七條 參保人員普通門診統籌、門診慢特病和門診特藥待遇可同時享受，就診時應分別開具處方，分別結算。
第十八條 參保人員住院治療期間，不得同時享受門診統籌待遇。
第十九條 參保人員個人負擔的普通門診費用不納入職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助範圍。
第二十條 未按時足額繳納職工醫保費的人員，補交欠費的，欠費期內發生的門診費用，統籌基金不予支付。
第二十一條 特困企業經醫保經辦機構確認並簽訂協定，職工醫保費按本單位月繳費基數5.6％繳納的，職工個人不繳費，在職職工不劃個人賬戶且不享受門診統籌待遇；已符合享受退休人員職工醫保待遇條件的退休人員，按規定劃入個人賬戶並享受門診統籌待遇。
特困企業可提出申請，按正常徵收比例繳費的，在職職工享受門診統籌待遇。
第四章 醫療服務與就醫管理
第二十二條 參保人員應憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在本統籌區門診統籌定點醫療機構就醫，發生的門診醫療費用應通過醫保信息系統直接結算，未通過醫保信息系統直接結算的門診費用，統籌基金不予支付。
第二十三條 持續推進門診費用異地就醫直接結算，按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員應憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在異地定點醫療機構就醫，發生的門診費用應通過醫保信息系統直接結算，未通過醫保信息系統直接結算的，統籌基金不予支付。
第二十四條 健全與門診共濟保障相適應的付費方式，門診共濟保障制度建立初期，普通門診統籌費用實行按項目付費。後期根據醫療機構級別和醫療服務特點，採取不同的付費方式，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十五條 享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點醫療機構開具處方，在處方共享定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用或門診特藥費用，統籌基金按規定標準予以支付。
參保人員在定點零售藥店的其他購藥費用，暫不納入普通門診統籌支付範圍。
第五章 醫療費用結算
第二十六條 參保人員在本統籌區內的門診統籌定點醫藥機構就醫，應由個人負擔的部分，由個人與醫療機構直接結清；應該由個人賬戶支付的，由定點醫療機構記賬，醫保經辦機構每月與定點醫療機構全額結算；應由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，醫保經辦機構每月與定點醫療機構結算一次，按統籌基金應支付額的90％撥付，預留10％的年度質量保證金，質量保證金根據年度考核結果返還。
第六章 監督管理
第二十七條 建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第二十八條 對職工醫保門診統籌進行收支專賬管理，單獨記賬、分賬核算。開展專賬資金風險監控和風險預警工作，年度專賬資金出現超支時，及時啟動風險預警機制；年度專賬資金超支率超過5％時，應立即進行風險處置，市醫療保障部門會同市財政部門可對個人賬戶劃入標準、普通門診統籌待遇標準進行適當調整,報市政府批准後執行。
第二十九條 協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第三十條 完善醫保定點醫藥機構服務協定管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系。
第三十一條 建立醫保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號），加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。醫療機構履行主體責任、衛生健康部門履行行業主管責任、醫療保障部門履行監管責任、各開發區管委會，區縣（市）政府履行屬地責任，財政、人力資源和社會保障部門要根據工作職責，做好醫保基金使用管理、及時提供我市退休人員平均基本養老金數據等工作。
第七章 責任追究
第三十二條 定點醫藥機構和參保人違反本實施細則相關規定，造成醫療保障基金重大損失的，由相關部門責令追回，按照法律法規給予行政處罰；構成犯罪的，移交法務部門處理。
第三十三條 醫療保障經辦機構及行政部門工作人員在工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；造成損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附 則
第三十四條 本實施細則自2022年7月1日起施行，我市以前政策規定與本實施細則不一致的，按本實施細則規定執行。
政策解讀
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，同步實施職工醫保個人賬戶改革，增強醫保基金的共濟功能、提高使用效率，實現制度更加公平更可持續，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）和《河南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）精神，市政府辦公廳印發了《鄭州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》）。
一、出台背景
建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家和省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署，是落實我市深化醫療保障制度改革的一項重要工作安排。我市職工醫保從2001年制度建立起，就實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的用不完。2021年4月13日，國務院辦公廳印發了《指導意見》，明確提出增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規範個人賬戶使用範圍等重點改革措施。2022年2月15日，河南省人民政府辦公廳印發《實施意見》，要求各省轄市人民政府按照《實施意見》統籌安排，科學決策，於2022年6月底前全面啟動實施。
二、起草過程
按照工作部署，我市全面對標對表省《實施意見》，逐條認真梳理我市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制事項，廣泛進行調研，組織全市相關部門認真研究，廣泛聽取了社會各方面的意見和建議，在反覆修改和論證的基礎上，市政府辦公廳印發了《實施細則》，明確自2022年7月1日起開始實施，推動建立健全可持續的門診共濟保障機制。
三、主要內容
《實施細則》共八章34條。包括總則、個人賬戶管理、門診共濟保障待遇、醫療服務與就醫管理、醫療費用結算、管理與監督、責任追究、附則。
第一章為總則。主要闡述了門診共濟保障制度建立的目的、依據及原則，明確了實施的範圍和部門職責。
第二章為個人賬戶管理。一是對個人賬戶計入辦法進行了改革。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其餘基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額每月95元的標準計入。二是明確了個人賬戶使用範圍，個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。三是個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。
第三章為門診共濟保障待遇。調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構，調整後增加的統籌基金主要用於普通門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。一是明確了普通門診統籌保障待遇。在一個自然年度內，職工醫保普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準。在職職工按規定在省級三級甲等定點醫療機構門診就醫的支付比例為55%，在省、市、縣級其他等級的定點醫療機構門診就醫支付比例為60%，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診就醫支付比例為65%。退休人員的支付比例高於在職職工10個百分點。統籌基金年度最高支付限額在職職工為1800元、退休人員為2300元，2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。二是明確了參保人員身份和年齡變更時，調整相關待遇的時限和辦法。三是明確了參保人員在普通門診就醫統籌基金不予支付的幾種具體情況。
第四章為醫療服務與就醫管理。強調了參保人員在門診統籌定點醫療機構門診就醫，可直接進行醫保結算。對持續推進普通門診和門診慢特病異地就醫直接結算提出要求，明確在非醫保定點醫療機構和未通過醫保信息系統直接結算的門診醫療費用醫保統籌基金不予支付。享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點醫療機構開具處方，在處方共享定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用或門診特藥費用，統籌基金按規定標準予以支付。參保人員在定點零售藥店的其他購藥費用，暫不納入普通門診統籌支付範圍。在健全與門診共濟保障相適應的付費方式上，根據醫療機構級別和醫療服務特點，提出了不同的付費方式模式。
第五章為醫療費用結算。明確了參保人員、定點醫藥機構和醫保經辦機構關於對醫療費用結算的辦法和時限。
第六章為管理與監督。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。建立醫保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。
第七章為責任追究。分別對定點醫藥機構、參保人、醫療保障經辦機構及行政部門工作人員違法違規行為責任追究進行明確。
第八章為附則。
四、出台意義
《實施細則》全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，落實市委市政府深化醫療保障制度改革的決策部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
五、解讀機關及解讀人
解讀機關：鄭州市醫療保障局
解 讀 人：李強
