《三門峽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經三門峽市政府第77次常務會議審議通過，三門峽市人民政府辦公室於2022年6月11日印發.本實施細則自2022年7月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：三門峽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年6月11日
- 實施時間：2022年7月1日
- 發布單位：三門峽市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全多層次職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度體系，落實國家醫療保障待遇清單，補齊門診保障短板，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）等有關要求，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深化醫療保障制度改革，推動職工醫保門診保障由個人積累模式轉向社會互助共濟模式，建立居民和職工分類保障的門診統籌制度，增強基金門診保障功能。
第三條 堅持互助共濟、共建共享，堅持保障基本、量力而行，堅持平穩過渡、動態調整，堅持建改同步、協調聯動，堅持權利與義務對等、待遇與繳費掛鈎。
第四條 醫療保障行政部門（以下簡稱醫保部門）負責統籌推進醫療保障制度改革，履行基金監管主體責任。基本醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責資金籌集與管理、服務協定日常管理、費用監控與待遇審核、基金撥付、數據測算與運行分析等經辦管理服務工作。
第二章 普通門診統籌
第五條 在職工醫保制度框架下，在對住院、門診慢特病保障的基礎上，建立普通門診醫療費用統籌保障制度（以下簡稱門診統籌），將多發病、常見病等普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，覆蓋職工醫保全體參保人員。
第六條 支付範圍。門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍。支付標準和價格政策執行省、市有關規定。異地就醫的，執行國家和省有關規定。
第七條 起付標準。政策範圍內醫療費用按次設定起付標準，原則上每次不超過50元。一個自然日內在同一定點醫療機構多次就醫結算的，只計一次起付標準。各級別定點醫療機構起付標準分別為：
（一）一級以下基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區醫療機構等），不設起付標準；
（二）二級醫療機構，起付標準為30元/次；
（三）三級醫療機構，起付標準為50元/次。
第八條 支付限額。一個醫保年度內，在職職工支付限額為1500元/人，退休人員支付限額為2000元/人。門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度支付限額，限額限當年度使用，不結轉、不轉讓。2022年醫保年度支付限額按限額標準的50%執行。
第九條 支付比例。一個醫保年度內，參保人員發生的起付標準以上、支付限額以下的政策範圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按以下比例支付：
（一）一級以下基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區醫療機構等），在職職工為65%，退休人員為75%；
（二）二級醫療機構，在職職工為55%，退休人員為65%；
（三）三級醫療機構，在職職工為50%，退休人員為60%。
第十條 參保人員辦理職工醫保在職轉退休手續次月起，享受退休人員支付限額和支付比例，同一個醫保年度內歷次享受的門診統籌待遇合併計算，不超出退休人員支付限額。辦理退休手續後方在我市參加職工醫保的人員，自繳費次月起，在享受退休人員職工醫保其他待遇的同時，享受退休人員門診統籌待遇。
第十一條 享受門診慢特病（含門診特藥）待遇，或職工醫保統籌基金支付生育保險生育醫療待遇中產前門診檢查費用待遇的，與門診統籌待遇相互獨立、分別結算。普通門診醫療費用不納入職工大額醫療費補充保險基金和公務員醫療補助基金支付範圍。未享受個人賬戶待遇的參保人員，不享受門診統籌待遇。以靈活就業人員身份參加職工醫保但未享受個人賬戶待遇的人員，自按規定補足繳費差額次月起，在享受個人賬戶待遇的同時享受門診統籌待遇。
第十二條 按照互補銜接、最佳化協同的原則，統籌調整普通門診保障、門診慢特病保障、住院保障各類待遇保障標準，合理確定待遇保障水平，並在全省統一病種目錄框架內逐步規範門診慢特病病種政策。
第十三條 參保人員職工醫保關係處於待遇享受等待期、欠費、暫停、終止、轉出統籌區等狀態的，不享受門診統籌待遇。
第三章 個人賬戶資金管理
第十四條 調整統賬結構，改進享受個人賬戶待遇參保人員個人賬戶資金計入辦法，增加的統籌基金主要用於保障參保人員門診統籌待遇。
（一）在職職工。個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費全部計入職工醫保統籌基金。
（二）以靈活就業人員身份參加職工醫保並享受個人賬戶待遇的人員。本人繳費基數的2%計入個人賬戶，其餘基本醫療保險費全部計入職工醫保統籌基金。
（三）享受個人賬戶待遇的退休人員。個人賬戶由職工醫保統籌基金按月定額劃入，核定標準為上年度全市全口徑基本養老金月平均水平的2%。新辦理職工醫保在職轉退休手續的，自辦理次月起，按該標準定額劃入。
第十五條 規範支付範圍。
（一）個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用，包括住院、門診慢特病和普通門診就醫經職工醫保統籌基金報銷後的政策範圍內費用。
（二）個人賬戶資金可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，具體辦法由市醫保部門另行規定。醫療保障信息業務編碼貫標工作中納入河南省映射庫目錄的藥品、醫療器械、醫用耗材原則上均納入支付範圍。使用個人賬戶資金為家庭成員支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用的，不計為代付人的門診統籌待遇就醫次數和費用。
（三）個人賬戶資金可用於支付配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費補充保險等的個人繳費，具體辦法由市醫保部門另行規定。
第十六條 個人賬戶資金不得用於公共衛生、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十七條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。
第四章 醫療服務與管理
第十八條 門診統籌服務由納入聯網直接結算的基本醫療保險定點醫療機構承擔，納入協定管理。自願參照定點公立醫療機構醫療服務項目管理的定點非公立醫療機構均可開展門診統籌服務。個人賬戶資金可在聯網基本醫療保險定點醫藥機構使用。
第十九條 待信息平台搭建和配套管控機制建立完善後，探索逐步將定點零售藥店納入門診統籌定點範圍，提供門診統籌用藥保障服務，執行與開具處方的定點醫療機構級別相對應的門診統籌待遇標準。探索將符合條件的網際網路診療服務納入門診保障範圍。
第二十條 參保人員憑本人社會保障卡或醫保電子憑證在定點醫藥機構實名就醫購藥，實行聯網即時直接結算，個人負擔的醫療費用由本人與定點醫藥機構結清。引導分級診療、鼓勵基層首診，在統籌區外異地就醫的，應按規定辦理備案手續，選擇開通基本醫療保險異地就醫聯網直接結算的定點醫藥機構就醫，按有關政策結算費用。
第二十一條 因下列情形發生的門診醫療費用，不納入門診保障範圍：
（一）住院期間；
（二）在非定點醫藥機構就醫購藥；
（三）異地就醫未按規定辦理備案手續；
（四）非聯網直接結算；
（五）其他不符合醫療保障待遇清單、職工醫保或門診統籌規定情形。
第二十二條 醫保經辦機構負責建立統一規範的經辦流程和結算辦法，按期對賬結算、撥付上解和年終清算。加強內部管理，實施服務最佳化工程，提升服務便利度。依託全國統一的醫療保障信息平台最佳化備案手續辦理，穩步推進門診保障醫療費用異地就醫直接結算。
第二十三條 創新門診就醫服務管理方式，健全基本醫療服務行為的監控、分析、考核體系。加強協定管理，量化日常履約考核，將考核結果與年終清算、服務質量保證金返還、協定續簽等掛鈎。定期結算撥付應由職工醫保統籌基金支付的門診統籌相關醫療費用時，預留相應額度的5%作為服務質量保證金。
第二十四條 強化基金使用全流程監督檢查，依託醫療保障基金智慧型審核和監控等技術手段，確保基金合理使用、安全可控。嚴厲打擊各類違法違規行為，經調查屬實的，依照《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定予以處理。
第二十五條 建立門診統籌初期實行以按項目付費結算為主的支付方式，根據制度運行情況適時健全付費機制、改革支付方式。
第五章 附 則
第二十六條 醫保部門負責牽頭組織職工醫保門診共濟保障機制的實施，並根據上級有關要求，綜合考慮各種因素，適時完善調整門診統籌、個人賬戶、就醫管理和異地就醫備案等相關政策。財政部門負責醫保基金相關管理工作。衛生健康部門負責醫療服務行業管理工作並提供有關醫療統計數據。人力資源社會保障部門負責提供全市基本養老金統計數據。稅務等有關部門在職責範圍內做好配合工作。
第二十七條 醫保部門會同有關部門對政策進行準確解讀、廣泛宣傳、增進共識，完善輿情監測和處置機制，及時回應社會關切。
第二十八條 本實施細則自2022年7月1日起施行。
政策解讀
為進一步健全多層次職工基本醫療保險（下稱職工醫保）制度體系，落實國家醫療保障待遇清單制度，補齊門診保障短板，結合我市實際，三門峽市人民政府辦公室起草制定了《三門峽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，（以下簡稱《實施細則》），現就《實施細則》解讀如下:
一、制定《實施細則》背景、依據、出台目的
(一)制定《實施細則》的背景
我市職工醫保制度從2000年建立,實行社會統籌（即統籌基金）和個人賬戶相結合的保障模式,統籌基金保障住院和門診慢特病（含門診特藥），個人賬戶保障門診常見病和藥品。隨著社會經濟的發展，個人賬戶已逐漸不能適應形勢需要，局限性逐步凸顯。主要問題是個人賬戶總體累計結餘較多但保障功能不足，互助共濟性不夠，家庭成員之間個人賬戶不能使用，造成醫保基金使用效率低，減負效果不明顯。2021年4月以來國務院辦公廳和省政府辦公廳先後印發檔案，推動建立職工醫保門診共濟保障機制。
(二)制定《實施細則》的依據
本《實施細則》主要依據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令735號）、《河南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）、《河南省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（豫政辦〔2021〕34號）等檔案。
(三)出台《實施細則》的目的
深化醫療保障制度改革，改進個人賬戶計入辦法，規範個人賬戶使用範圍並允許家庭成員共濟使用，將普通門診醫療費用納入統籌基金支付，推動職工醫保門診保障由個人積累模式轉向社會互助共濟模式，建立居民和職工分類保障的門診統籌制度。改善統籌基金與個人賬戶結構失衡狀況，盤活個人賬戶基金，增強基金門診保障功能，提高基金使用效率，在不新增單位和個人繳費的前提下實現制度轉軌，更好解決職工醫保參保人員特別是老年人門診保障問題，減輕參保人員醫療費用負擔。同時，由於門診看病可以報銷，可減少為報銷而住院“小病大治”造成醫保基金與醫療資源浪費的現象。
二、制定《實施細則》過程
2022年3月份開始，牽頭單位成立工作專班，嚴格按照規範性檔案的管理要求開展工作。經測算調研、研討會商、意見徵集、合法性初審、集體研究、政法委社會穩定風險評估和司法局合法性審核等環節，得到了各方面積極配合。徵集意見環節，廣泛聽取各方面意見和建議，同時加強省內外兄弟地市同類政策的吸收借鑑，經反覆醞釀、多次修改，最終定稿。《實施細則》經市政府第77次常務會議審議通過。整個過程努力貫徹規範性檔案起草合法、合理、可行、可控的要求，努力提升決策科學化、民主化、法治化水平。《實施細則》於6月11日正式印發。
三、意見徵集和採納情況
面向涉及的市財政局、市稅務局、市衛健委、市人社局共4個市直單位和8個縣（市、區）徵集意見建議，同時在網站上面向社會公眾徵集意見。各方面未收到意見和建議。
四、《實施細則》的重要舉措
《實施細則》共五章28條。第一章“總則”，闡述制定背景、指導思想、基本原則等內容。第二章“普通門診統籌”，明確覆蓋範圍、支付範圍、起付標準、支付限額、支付比例和待遇銜接等內容，在起付標準和支付比例上向基層醫療機構傾斜，在支付比例和支付限額上向退休人員傾斜。第三章“個人賬戶資金管理”，規定了個人賬戶劃入辦法調整和個人賬戶支付範圍規範等內容。調整個人賬戶劃入辦法置換出的統籌基金主要用於保障參保人員門診統籌待遇。個人賬戶可為家庭成員支付醫藥費用或代為繳納居民醫保費。第四章“醫療服務與管理”，明確兩定機構管理、經辦服務、基金監管、支付方式等內容。第五章“附則”，規定部門分工、施行時間等內容。
五、新舊政策差異對比
建立職工醫保門診共濟保障機制後，職工醫保門診保障由單純的個人積累模式（個人賬戶）轉向社會互助共濟模式為主（普通門診統籌+個人賬戶）。雖然個人賬戶劃入額度相比原來有所減少，但醫保統籌報銷範圍擴大到了普通門診（以往只有經過申請認定備案的門診慢特病才納入統籌基金保障），惠及全體參保人員，參保人員尤其是退休人員的門診醫療費用負擔將進一步減輕。同時，社會醫療保險共建共享、互助共濟的作用也得到有效凸顯，對提高醫保基金使用效率、促進醫保制度更加公平更可持續具有重要意義。個人賬戶的使用範圍進一步拓展。
六、特色亮點
緩解了個人賬戶資金閒置和普通門診保障不足的矛盾，更好踐行了社會醫療保險共建共享、互助共濟的理念，具體來講，實現了“大共濟”和“小共濟”。
“大共濟”：就是在職工醫保制度框架下新建門診共濟保障機制，在全體參保人群範圍內來實行共濟保障。具體來說，通過統賬結構調整（統籌基金和個人賬戶），普通門診統籌制度從僅覆蓋參保居民變為覆蓋全市參保職工和參保居民，職工普通門診報銷從無到有，兩個參保群體分類保障，參保職工普通門診醫療服務可及性和待遇保障水平全面提升，以往住院才能報銷的醫療費用將可通過門診統籌進行保障，有效減輕參保職工醫療費用負擔。
“小共濟”：醫保個人賬戶使用範圍得到拓寬的同時，允許家庭共濟，經過綁定授權後職工個人賬戶資金可以為特定範圍的家庭成員代付醫藥費、代繳居民醫保費，拓寬放大個人賬戶功能。
另外，根據門診就醫特點，基於醫保結算網的普及，普通門診醫療費用全部實行聯網直接結算，提升參保人員就醫便利度。
七、檔案時效
自2022年7月1日起施行。
