文山州人民政府於2023年7月18日印發文山州職工醫療保險實施辦法，本辦法自2023年9月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：文山州職工醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2023年7月18日
- 實施時間：2023年9月1日
- 發布單位：文山州人民政府
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全完善文山州職工醫療保險制度，保障職工醫療保險參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《雲南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》等法律法規規章及國家、省相關政策，結合文山州實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所述職工醫療保險（簡稱職工醫保）包括職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助。
第三條 本辦法適用於本州行政區域內國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱“用人單位”）及其職工（含退休人員），無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員（以下簡稱“靈活就業人員”），以及符合相關法律法規及政策規定的人員。
第四條 堅持保基本、廣覆蓋、多層次、可持續，公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與經濟發展水平相適應的原則。
第五條 各級人民政府負責做好轄區內職工醫保組織保障工作，協調推進工作開展。州醫療保障行政部門主管全州職工醫保工作，縣（市）醫療保障行政部門負責本地的職工醫保工作，各級醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責具體工作實施。
各級民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、退役軍人、審計、殘聯、稅務等部門和單位在各自的職責範圍內負責有關職工醫保服務和監督管理工作。
第二章 基本醫療保險
第六條 職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，單位職工參保費用由用人單位和職工雙方共同承擔，靈活就業人員參保費用由靈活就業人員個人承擔。已達到職工基本醫療保險最低繳費年限的退休人員不繳納職工基本醫療保險費用。
（一）繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位上年度在職職工月平均工資總額。職工的繳費基數為本人上年度月平均工資，其中本人上年度月平均工資超過上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%的，以300%為基數﹔低於60%的，以60%為基數。靈活就業人員以上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%-300%為基數收繳。
（二）繳費費率。用人單位和靈活就業人員按月繳納職工基本醫療保險費，用人單位繳費費率為8%、職工本人繳費費率為2%，靈活就業人員繳費費率為10%。
（三）個人賬戶劃賬比例。單位在職職工本人和靈活就業人員繳納的2%劃入個人賬戶；退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金以本人上年度月平均養老金為基數（達不到上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，以60%為基數；超過300%的，以300%為基數。新退休人員劃賬基數以人社部門核定的養老金確定）按當年單位繳費費率的53%劃入。
第七條 用人單位和個人應按規定及時辦理參保登記、變更、註銷及繳費基數申報等手續，並按時、足額繳納基本醫療保險費。符合參保條件的人員，用人單位應當自用工之日起30日內為其職工向屬地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險登記和申報繳費手續並繳費，當月享受職工基本醫療保險待遇。
第八條 符合參保條件的人員，未在規定時間內辦理參保繳費手續或連續中斷繳費3個月以上的，視為中斷參保。中斷參保的按以下規定執行：
（一）用人單位和個人未辦理相關手續，造成中斷參保的，在中斷參保期間發生的醫療費，醫保基金不予支付；中斷參保後申請恢復參保的，執行3個月的待遇等待期。
（二）用人單位和個人已辦理參保登記手續，但未按規定繳納職工基本醫療保險費導致欠費的，按規定補繳後，欠費時段內發生的醫療費，給予支付。
第九條 參保人員由於醫療保險關係轉移、與用人單位解除勞動關係等原因導致中斷繳費3個月（含）以內，用人單位或個人申請補繳的，繳費當月即可按規定享受待遇，中斷期間的待遇按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，按照第八條規定執行。
第十條 參保人員退休時繳費年限男滿30年、女滿25年且為正常參保狀態的，不再繳納職工基本醫療保險費，醫保退休待遇從用人單位或個人到醫保經辦機構申報的次月起執行。繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限，實際繳費年限指參加職工醫療保險並實際繳費的年限，視同繳費年限包括：2003年1月1日前，未參加職工醫保且符合國家和省規定認可的工齡或工作年限；國家和省規定的其他情形。視同繳費年限不重複計算。
第十一條 參保人達到法定退休年齡時累計繳費年限未達到規定繳費年限的，可以一次性補繳所差年限的職工基本醫療保險費，也可以按在職職工繳費至規定年限後，再辦理醫保在職轉退休，享受退休人員職工基本醫療保險待遇。靈活就業人員未參加基本養老保險的，其享受退休人員職工醫保待遇的年齡按男滿60歲、女滿55歲且達到醫保規定的繳費年限。
選擇一次性補繳職工基本醫療保險費的參保人員，補繳基數為本人退休前一個月的繳費基數，費率按照補繳當年的單位費率執行，一次性補繳的醫保費不予劃入個人賬戶。
第十二條 建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制，規範個人賬戶管理使用，將職工普通門診、特慢病門診、協定期國家醫保談判藥品門診保障、門診急診搶救和日間手術納入職工門診保障範圍，完善待遇標準，保障職工門診權益，具體按照《文山州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》規定執行。
第十三條 參保人員住院政策範圍內費用基本醫療保險支付標準按照下列規定執行：
（一）起付標準：三級醫療機構800元；二級醫療機構400元；一級醫療機構200元。70歲及以上老年人住院起付線減半執行。符合轉診轉院規定的，下級轉上級住院起付線實行補差，上級轉下級不再收取住院起付線費用。尿毒症和重性精神疾病住院不設起付線。
（二）統籌支付標準：三級醫療機構就診，在職人員支付88%、退休人員支付90%；二級醫療機構就診，在職人員支付90%、退休人員支付92%；一級醫療機構住院支付標準統一為95%。符合國家和省規定的重大疾病病種住院政策範圍內基本醫療保險支付比例不低於90%。
（三）統籌支付限額：年度內職工基本醫療保險基金最高支付限額為8萬元。
（四）參保人在統籌區外住院費用支付比例下調5%（符合國家規定的重大疾病病種、特殊病病種，異地工作、異地安置人員除外）。
第三章 大額醫療費用補助
第十四條 所有參加職工基本醫療保險的人員，應同時參加大額醫療費用補助。用人單位大額醫療費用補助由單位和個人共同繳納（靈活就業人員大額醫療補助費用全部由個人繳納），繳費基數為上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資，單位繳費費率0.4%，參保人員個人繳納84元。
大額醫療費用補助一年征繳一次，新參保人員或接續參保人員需一次性由參保單位和個人按照承擔的比例繳納，參保年度調出人員參保費用不退。
第十五條 參保人員年度內住院發生的醫療費用，超過基本醫療保險最高支付限額以上至大額醫療費用補助最高支付限額以下的政策範圍內費用，大額醫療費用補助95%，最高支付限額為40萬元；符合國家規定的重大疾病病種住院大額醫療費用補助不受最高支付限額限制。
第十六條 職工大額醫療費用補助，按照“公平、公正、公開”和“自負盈虧”的原則，通過政府採購的方式，選擇商業保險機構承辦。
第四章 就醫結算管理
第十七條 統一執行國家和省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、耗材目錄、診療項目及服務設施標準。藥品、耗材和診療服務項目按照下列標準先行自付後，再納入醫保支付：乙類藥品個人先自付5%、協定期國家醫保談判藥品個人先自付10%；200元以上的進口耗材個人先自付10%；國產耗材和200元（含）以下的進口耗材按甲類支付；“部分支付”的診療服務項目個人先自付10%。70歲及以上老年人取消先行自付比例。
床位費按照一級定點醫療機構10元/天、二級定點醫療機構20元/天、三級定點醫療機構30元/天標準支付。
各級醫保經辦機構應組織轄區定點醫療機構做好國家醫保業務信息編碼維護工作，及時更新相關業務信息。
第十八條 定點醫療機構醫保費用結算等級，由醫保經辦機構結合醫療機構級別和收費類別確定。
第十九條 定點醫藥機構應對參保人就醫、購藥的憑證進行校驗並如實記載診療和配售藥情況，為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，並根據病情和處方管理原則開具藥品用量。
第二十條 參保人員住院期間，因疾病原因確需當地其他定點醫療機構門診檢查治療的，須經所在住院醫療機構同意後，方可至其他定點醫療機構就診，發生的符合醫保支付範圍的醫療費，由收治住院的醫療機構納入住院醫療費用按規定結算。
第二十一條 在直接聯網的定點醫藥機構（含省內及跨省異地就醫定點醫療機構）發生的應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫藥機構按規定結算；應由醫保基金支付的醫療費，由定點醫藥機構與醫保經辦機構按規定結算。
在非直接聯網的定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，或因急診、醫保網路故障等原因未能在直接聯網的定點醫療機構按規定結算的醫療費，由參保人員自付後，應在下一結算年度年底前，憑其醫保憑證、醫療費用發票、費用清單、診斷證明等材料至參保地醫保經辦機構按規定結算。
參保人員因急症在就醫地非定點醫療機構急診治療的，治療結束後，憑急診搶救相關資料到參保地醫保經辦機構按規定結算醫療費。非急症治療需要，在就醫地非定點醫療機構發生的醫療費，醫保基金不予支付。
第二十二條 建立長住外地備案制度，參保人員辦理長住外地備案手續後，在長住地定點醫療機構發生的醫療費，可通過省內及跨省異地就醫平台直接結算，確實無法直接結算的，由個人全額支付後，到參保地醫保經辦機構按規定結算。
第二十三條 參保人員同時參加基本醫療保險和商業保險的，應按基本醫療保險的規定先行結算。如按商業保險先行賠付的，已賠付的醫療費部分，在醫保結算時予以扣除。
第二十四條 下列情形發生的醫療費，不納入醫保基金支付範圍：
（一）在境外就醫的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當從工傷保險基金中支付的；
（四）應當由公共衛生負擔的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
依法應當由第三人負擔的醫療費，但第三人不支付或無法確定第三人的，由醫保基金先行支付。先行支付後，醫保經辦機構有權向第三人追償。
第五章 經辦服務管理
第二十五條 稅務部門負責徵收職工醫療保險費，定期向醫療保障部門和財政部門傳遞征繳信息；醫療保障部門負責辦理醫療保險登記，將登記信息及時傳遞給稅務部門進行徵收，並根據稅務部門傳遞的征繳信息做好個人有關權益記錄。
第二十六條 參保人員流動到州外就業的，應中止本州醫保參保，按規定辦理職工醫保繳費年限轉移手續。已享受職工醫保退休待遇的人員，醫保關係不予轉移。
第二十七條 醫保經辦機構應為用人單位和參保人員提供高效、便捷的醫療保障公共管理服務；按照醫療保障業務檔案管理相關規定，為用人單位和參保人員建立醫療保障檔案，完整、準確地記錄參保人員的個人信息、繳費情況以及待遇享受情況等醫療保障數據，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證。
第二十八條 全面推進按病種分值付費、按床日付費、單病種付費、打包付費等相結合的多元複合式支付方式，切實加強醫療費用結算管理，並健全完善定點醫藥機構費用考核和評價機制，考核結果應與醫療質量、協定履行績效掛鈎。
第二十九條 定點醫藥機構的醫藥服務從業人員，應當根據患者病情需要，提供科學、規範、合理的醫藥服務，並嚴格履行服務協定內容，遵守相關規定。
第六章 基金監督管理
第三十條 職工醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何組織和個人均不得侵占挪用。各級醫保經辦機構應做好醫保基金會計核算和財務統計分析工作。嚴格執行社保基金制度，建立相應的財務管理制度，對各類醫保基金實行分賬核算。
第三十一條 用人單位因破產、關閉或其它原因被註銷的，應按照有關法律、法規和相關政策的規定清償補繳醫療保險費及利息。用人單位合併、分立、轉讓時，由承繼其權利義務的單位承擔原用人單位應繳納的醫療保險費、欠費及利息。
第三十二條 各級醫療保障部門應建立健全監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智慧型監管，加強對定點醫藥機構的監督檢查，落實打擊欺詐欺保舉報獎勵制度，維護醫保基金的安全。
第三十三條 用人單位、定點醫藥機構、醫保經辦機構及其工作人員，參保人員和其他人員的醫保違法違規行為處理，按照相關法律、法規及相關規定執行。
第七章 附 則
第三十四條 符合職工醫保參保條件的外國人，港、澳、台同胞按照本規定參加職工醫保並享受待遇。
第三十五條 離休人員、建國初期參加革命工作的退休職工醫療待遇按照文政發〔2002〕8號和文老通〔2021〕1號規定執行。
第三十六條 因重大公共疫情或受大規模自然災害影響造成的醫療費，以及特定群體、特定疾病的醫藥費豁免政策按照國家和省有關規定執行。
第三十七條 本辦法自2023年9月1日起施行。國家、省另有規定的，從其規定。原《文山州人民政府關於印發文山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法的通知》（文政發〔2010〕89號）、《文山州人民政府關於印發文山州城鎮職工大病補充醫療保險州級統籌實施辦法的通知》（文政發〔2010〕90號）、《文山州人民政府關於印發文山州調整城鎮醫療保險政策實施意見的通知》（文政發〔2016〕20號）同時廢止。
第三十八條 本辦法由文山州醫療保障局負責解釋。
