第一條 為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進我縣經濟發展和社會全面進步，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和市人民政府[2001]06號檔案精神，結合我縣實際，制定本試行辦法。
基本介紹
- 中文名：道真自治縣城鎮職工基本醫療保險試行辦法
- 屬性：辦法
- 地區：道真自治縣
- 對象：醫療保險
辦法內容,發布單位,
辦法內容
第一章 總 則
第二條 本試行辦法適用於本縣行政轄區內所有黨政機關、事業單位、社會團體、國有企業、集體企業、私營企業、外商投資企業、民辦非企業單位及其職工（含退休人員），實施步驟按先黨政機關事業單位和部分企業，再其他國有企業和其餘用人單位。
第三條 縣人事勞動和社會保障局為本縣醫療保險行政管理部門，負責試行辦法的組織實施，縣社會保險事業管理局為縣醫療保險經辦機構，負責辦理醫療保險業務。
第二章 醫療保險費的籌集
第四條 醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
我縣用人單位繳納醫療保險費，以上年度本單位在職職工工資總額為基數，自2002年7月起，單位繳費比例為4%，今後隨經濟發展，逐步提高為6%。由用人單位代扣代繳。退休人員不繳費。
隨著經濟發展，用人單位和職工個人的繳費比例可作相應調整。
第五條 職工個人工資總額超過全市上年度社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費；低於全市上年度社會平均工資的，以全市上年度社會平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。
第六條 用人單位中的內退職工、編外管理人員、停薪留職人員與在職人員同等對待，醫療保險費由單位負責收繳。
第八條 在國家規定時間內進入再就業服務中心的國有企業下崗職工的醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費部分，均由再就業服務中心按全市上年度社會平均工資的60%作為繳費基數，按比例繳納。
第九條 勞動契約期滿未被續聘的職工及其他失業人員可繼續參加醫療保險，其單位和個人應繳納醫療保險費，以全市上年度社會平均工資為繳費基數，全部由個人繳納。
第十條 用人單位的繳費來源
（一）本縣國家機關公務員和按公務員序列管理的有關人員的基本醫療保險費，由財政按規定在預算中足額安排，劃撥到各單位，由單位向醫保經辦機構繳納，在行政機關“經常性支出”的“社會保險費”中列支。
（二）中、省、市垂直管理部門和縣級管理的有收入的全額撥款事業單位、差額撥款的事業單位的基本醫療費，由財政予以適當補助，其餘部分自行負擔。
（三）基礎教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業單位，其醫療保險費由財政撥款安排，在“事業支出”的“社會保險費”中列支。
（四）企業職工在“應付福利金”中列支。
第十一條 用人單位在繳納醫療保險費確有困難時，需提前1個月向醫療保險經辦機構提出申請，經批准後可緩繳，緩繳期最長不超過3個月，緩繳期內免收滯納金，期滿後補繳醫療保險費及其利息。
第十二條 不管何種性質的單位或企業，必須在取得營業執照或獲準設立後30日內，辦理醫療保險登記手續；用人單位錄用人員30日內，必須辦理醫療保險手續。
第十三條 用人單位必須於每年元月10日前向醫療保險經辦機構申報參保人數及上年度工資總額和退休費（養老金）總額，經醫療保險經辦機構核定繳費數額後，於每季度第一個月繳納本季度醫療保險費。
第三章 個人帳戶和統籌基金
第十四條 個人帳戶的構成
（一）在職職工按本人上年工資總額2%繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶；退休人員個人不繳費，從單位繳費中按本人退休金的2%劃入個人帳戶。
（二）用人單位為職工繳納的醫療保險費，45周歲以下的，按8%劃入個人帳戶，45周歲及其以上的按12%劃入個人帳戶，退休人員按16%劃入個人帳戶。
第十五條 用人單位繳納的醫療保險費，按規定比例劃入個人帳戶後，其餘費用建立統籌基金。醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用。
按本辦法收取的滯納金和其他收入納入統籌基金。
第十六條 醫療保險經辦機構為參保職工建立個人醫療帳戶，編制醫療保險號碼，制發IC卡。IC卡用於記載參保人員醫療保險檔案材料、個人醫療帳戶資金和醫療費使用情況。
職工調離本縣時，用人單位應同時到醫療保險經辦機構辦理個人IC卡註銷手續，其結餘的個人帳戶資金隨同轉移，無法轉移的，可一次性發給本人。
第十七條 個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有。
職工死亡時，其個人帳戶和IC卡註銷。結餘資金劃入繼承人個人帳戶；繼承人未參加醫療保險的，結餘資金可一次性發給繼承人；沒有繼承人，結餘資金劃入統籌基金。
第十八條 基本醫療保險基金和大病統籌基金，醫療保險經辦機構可調劑使用。
第四章 醫療保險待遇
第十九條 職工可自主選擇定點醫療機構就醫和購藥，也可持處方自主選擇定點零售藥店購藥。
第二十條 住院醫療費主要由統籌金支付，個人按統籌基金支付額度負擔一定比例的費用，具體比例為：
（一）統籌基金在本縣內的最高起付標準為300元，最高支付限額為20000元。起付標準以下的費用由個人自付；最高支付限額以上的費用由大病統籌基金支付。
（二）起付標準以上至最高支付限額2萬元以內的費用，45歲以下的職工自付20%；45歲以上的職工自付18%，退休人員自付15%。
第二十一條 為了不降低企、事業單位職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險，補充醫療保險費在工資總額的2%以內部分從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經縣財稅部門核准後列入成本。
第二十二條 門診醫療費和按上述規定應自付部分費用，由個人帳戶資金支付，不足部分自付現金。
第二十三條 異地工作人員，出差人員在當地醫療保險定點醫療機構就醫，所發生的醫療費按本試行辦法第十九條、第二十條、第二十一條的規定憑有效單據到醫療保險經辦機構審核結算。起付標準為：縣級為300元，市級為450元，省級為500元。赴港、澳、台及境外發生的醫療費，不屬於其基本醫療保險費基金支付範圍。
第二十四條 基本醫療保險實行首診負責制，確因病情需要轉院就醫的，須由原就醫醫院提出建議，醫療保險經辦機構批准後方可轉院。因病情十分危急，原就醫醫院可直接將病員轉院就醫，但須於7日內按規定補辦有關轉院手續。轉院就醫原則上只能轉入遵義市轄區內醫院治療。
轉院就醫的起付標準按當地醫療保險經辦機構的規定執行。轉入遵義市外就醫所發生的醫療費，先由本人墊付，就醫終結後，持當地醫療保險專用票據和相關證明材料到醫療保險經辦機構審核結算。其報銷金額不能超過遵義市最高級別醫院人次定額的200%。轉院必須在當地醫保經辦機構指定的定點醫院就醫。
第二十五條 統籌基金不予支付的費用
1、未列入基本醫療保險用藥目錄的藥品費；
2、未列入基本醫療保險診療項目目錄的醫療費；
3、未經醫療保險經辦機構批准，在非定點醫療機構和藥品供應機構就醫和購藥的費用；
4、未經醫療保險經辦機構批准轉院就醫的醫療費；
5、工傷醫療費和生育醫療費；
6、單位或個人未按規定繳納醫療保險費所發生的醫療費；
7、因吸毒、鬥毆等違法犯罪行為發生的醫療費；
8、在其他保險和其他賠付責任範圍內應支付的醫療費；
9、其他不屬於基本醫療保險支付範圍的醫療費用。
第五章 醫療保險服務
第二十六條 本縣轄區內的醫療機構和藥品供應機構，均可向縣醫療保險行政管理部門申請承辦醫療保險服務業務，經批准後，頒發醫療保險服務資格證書，取得服務證書後方可從事醫療保險服務業務。醫療保險服務資格實行年審制度。
第二十七條 醫療保險經辦機構與取得醫療保險服務業務資格的醫療機構和藥品供應機構應簽訂醫療保險服務協定，明確雙方權利和義務。
第二十八條 承擔醫療保險的醫療機構和藥品供應機構應加強職工的醫德醫風和行風教育，搞好優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治、科學用藥、合理檢查、有效治療，並將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受醫療保險經辦機構和有關部門的監督檢查。
第二十九條 醫療保險服務機構應執行國家、省、市、縣有關部門制訂的診療技術規範和醫療服務項目的收費標準。
第三十條 成立縣醫療保險鑑定小組，對醫、患、保三方面發生的醫療服務質量爭議進行鑑定。
第三十一條 醫療保險服務機構應配備醫療保險計算機管理系統，同醫療保險經辦機構聯網運行。
第六章 醫療保險基金的管理和監督
第三十二條 醫療保險基金實行市級統籌，縣級管理，獨立核算。
第三十三條 設立縣城鎮職工基本醫療保險領導小組，定期檢查醫療保險基金的收支和管理情況。
第三十四條 醫療保險基金，勞動保障和財政部門應加強管理，不得擠占挪用，接受審計部門和上級醫療保險機構的監督檢查。
第三十五條 醫療保險經辦機構應建立健全醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三十六條 職工有權向用人單位和醫療保險經辦機構查詢本人工資總額和個人帳戶資金收支情況。
第三十七條 醫療保險經辦機構受有關行政管理部門委託，有權稽核用人單位的有關帳目、報表、單位工資構成、退休費和職工、退休人員花名冊，核實參保人員和繳費基數。
第三十八條 用人單位應主動配合醫療保險經辦機構做好職工醫療保險工作，指定專人負責本單位醫療保險業務，定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受職工監督。
第七章 罰 則
第三十九條 凡在我縣行政區域內的所有企事業單位（包括中、省、市屬駐道企事業單位，下同），必須按照屬地管理原則參加我縣的醫療保險。對不按規定參加我縣醫療保險的單位，其職工醫藥費不能在職工福利費中列支，也不能進入成本。
第四十條 根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十三條規定，繳費單位未按本試行辦法辦理醫療保險登記、變更登記、註銷登記，或未按本試行辦法申報繳納醫療保險費數額的，由勞動保障行政管理部門責令其限期改正，情節嚴重的，可對直接負責的主管人員或其他責任人員處1000元至5000元的罰款。
第四十一條 用人單位未按本試行辦法繳納和代扣代繳醫療保險費的，由勞動保障行政管理部門責令其限期繳納，逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執行的，將依法進行處理。
第四十二條 用人單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或不設帳冊，致使醫療保險費無法確定的，除依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，由醫療保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%征繳醫療保險費，待核實繳費數額後按規定結算；勞動保障行政管理部門可對直接負責的主管人員和其他責任人員處5000元以上2萬元以下罰款。
第四十三條 參保人員有下列情形之一的，追回經濟損失，並按有關規定追究責任：
1、將本人IC卡轉借他人就醫的；
2、購買非藥品類物品的；
3、偽造、塗改處方、費用單據等憑證，虛報冒領醫療費用的。
第四十四條 定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消醫療保險服務資格，並可視其情節，由勞動保障行政主管部門和有關職能部門給予處罰。
1、將非參保人員的醫療費列入醫療保險支付範圍的；
2、將非醫療保險基金支付的費用列入保險支付範圍的；
3、不按規定結算醫療費用的；
4、不按病情，隨意增大用藥劑量、多開、亂開藥品和未經醫保經辦機構允許擅自出院帶藥的；
5、銷售假藥和偽劣藥品的。
第四十五條 定點藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經濟損失；情節嚴重的，可取消醫療保險服務資格，並視其情節，由勞動保障行政主管部門和有關職能部門給予經濟處罰。
1、不按處方劑量配藥的；
2、將處方用藥換成醫療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的；
3、不執行規定的藥品的零售價和批零差價的；
4、銷售假藥或偽劣藥品的。
第四十六條 醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動保障行政管理部門追回損失的醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，按規定給予行政處分。
第四十七條 當事人對處罰不服的，可依法向醫療保險行政主管部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政複議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰的行政管理部門申請人民法院強制執行。
第八章 附 則
第四十八條 用人單位、參保職工、醫療機構、藥品供應機構、醫療保險經辦機構之間發生有關醫療保險服務爭議時，由爭議各方協調解決；協商不成的可提請醫療保險行政管理部門調解。
第四十九條 本試行辦法所指工資總額按國家統計局《關於工資總額組成的規定》和《關於機關和事業單位工作人員工資制度改革後勞動統計若干問題的通知》的有關規定計算。
第五十條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原開支渠道解決。
第五十一條 本試行辦法由縣醫療保險行政管理部門負責解釋。
第五十二條 本試行辦法自二00二年七月一日起施行。
發布單位
道真自治縣城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室
2002年7月1日
