第二十六條 本細則經縣人民政府批准後，由醫療保險行政管理部門組織實施。
第二十七條 本細則由縣醫療保險行政管理部門負責解釋。
第二十八條 本細則自2002年7月1日起施行。
道真自治縣城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室
基本介紹
- 中文名：道真自治縣城鎮職工基本醫療保險實施細則（試行）
- 發布時間：2002年7月1日
- 地點：道真自治縣
- 性質：實施細則
具體內容,發布機構,
具體內容
女職工生育費、工傷醫療費按原開支渠道解決。
第一條 根據《道真自治縣城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，結合我縣實際，制定本實施細則。
第二條 城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理。全縣各級國家機關、企事業單位及職工為我縣城鎮職工基本醫療保險參保對象。中、省、市駐我縣用人單位及職工參加我縣醫療保險，在縣醫療保險經辦機構辦理參保手續。
第三條 離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原開支渠道解決。
第四條 縣人事勞動和社會保障局為縣醫療保險行政管理部門，其主要職責是：
1、制定醫療保險實施細則，報縣人民政府批准後組織實施；
2、監督檢查醫療保險政策、制度的落實和執行；
3、會同有關部門對醫療保險基金進行審計監督；
4、審查醫院及藥店的醫療保險定點資格。會同有關部門對其收費標準及服務質量進行監督檢查；
5、協調處理有關醫療保險方面的爭議；
6、依法認真履行職工醫療保險和有關保障監察職責。
第五條 縣社會保險事業局為縣醫療保險經辦機構，其主要職責是：
1、負責醫療保險基金的籌集、管理和使用；
2、編制醫療保險基金的預決算；
3、對定點醫院、定點藥店的資格確認，並簽定醫療保險服務協定；
4、處理有關醫療保險的查詢；
5、配合有關部門對定點醫院、定點藥店的收費標準及服務質量進行監督檢查；
6、審核用人單位的工資總額及職工構成情況、繳費基數、繳費數額及參保人數；
7、做好其他相關配套服務工作。
第六條 定點醫院、定點藥店必須成立醫療保險工作機構，配備專（兼）職工作人員。其具體職責是：
1、認真執行並積極宣傳醫療保險的政策、規定和制度；
2、領導、組織本單位職工貫徹落實醫療保險的各項規定，並制定本單位管理制度；
3、監督檢查本單位職工執行醫療保險政策、規定和制度的情況；
4、接受醫療保險政策諮詢，協調處理醫患雙方醫療服務爭議；
5、承辦參保職工人員的轉院、轉診手續；
6、定期向醫療保險經辦機構報送醫療保險的有關信息和報表；
7、接受醫療保險經辦機構的檢查、監督和指導。
第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按本單位上年度在職職工工資總額為基數，2002年7月起繳費比例為4%，今後隨經濟發展，逐步提高到6%。在職職工個人繳費標準為本人上年度工資總額的2%，由用人單位從工資中代扣代繳；退休人員不繳費；用人單位中內退職工、停薪留職人員、編外管理人員與在職職工同等對待，由用人單位代扣代繳。
第八條 用人單位在醫療保險經辦機構辦理參保手續的程式：
1、機關、事業單位提供編制證，企業提供社會保險登記證；
2、填報《醫療保險單位登記表》和《在職職工繳費花名冊》，並提供上年度工資報表、上月工資發放表，退休人員退休審批檔案等有關資料；
3、繳納醫療保險證和IC卡費用；
4、領取參保人員醫療保險證和IC卡。
第九條 用人單位繳費基數每年核定一次，中途增減人員，當月申報，從下月起相應增減繳費基數。
職工調離時，原用人單位應同時到醫療保險經辦機構為其辦理醫療保險變更手續，註銷醫療保險證和IC卡，其個人賬戶資金隨同轉移。
新參加工作或調入的職工，用人單位應及時到醫療保險經辦機構為其辦理醫療保險登記手續，按規定繳納醫療保險費。
退休人員從領取退休金（養老金）之月起，享受相應的醫療保險待遇。
下崗職工在國家規定時間進入再就業服務中心期間，個人不繳納醫療保險費，其單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按全市上年度社會平均工資的60%為基數按比例繳納。
第十條 實行工效掛鈎、計件、內部承包或其他形式，造成工資不固定或無法準確核實工資基數的用人單位，職工工資低於上年度市平均工資標準的，以全市上年度社會平均工資為繳費基數，超過市平均工資的，以該單位上年度實發工資為基數，按規定比例繳納醫療保險費。
第十一條 醫療保險經辦機構應及時核定用人單位的參保人數、繳費基數、繳費數額、養老金總額，向用人單位發出《醫療保險繳費通知書》；用人單位應於每季度的第一個月將本季度應繳納的醫療保險費存入醫療保險經辦機構在銀行開設的收入戶。
第十二條 用人單位必須按時足額繳納醫療保險費，對拒繳、欠繳或少繳醫療保險費的，除按有關規定進行處罰外，暫停該單位所有職工的醫療保險待遇，在此期間發生的一切醫療費和由此引起的一切後果由用人單位負責。
第十三條 用人單位必須在醫療保險經辦機構指定的銀行及其分支機構開設醫療保險基金繳費賬戶；定點醫院、定點藥店，必須在醫療保險經辦機構指定的銀行及分支機構開設醫療保險基金結算戶。
第十四條 醫療保險經辦機構在每季度第一個月為參保人員結轉個人賬戶本金和利息，同時劃入個人賬戶資金。
職工死亡時，其個人賬戶和IC卡註銷。結餘資金劃入繼承人個人賬戶；繼承人未參加醫療保險的，結餘資金一次性發給繼承人；沒有繼承人的，結餘資金劃入統籌基金。
第十五條 個人賬戶的支付範圍：
1、在定點醫院門診就診的醫療費；
2、在定點藥店購藥的藥品費；
3、在定點醫院住院治療，應由個人自付的醫療費；
4、按規定其他應由個人自付的醫藥費。
第十六條 統籌資金的支付範圍：
1、按有關規定支付的部分住院費和門診特殊檢查治療費；
2、其他應由統籌基金支付的醫療費。
第十七條 參保人員在門診套用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色都卜勒儀、醫療直線加速器進行的檢查，其檢查費用憑定點醫院檢查單據，由統籌基金報銷50%，個人自付50%。
第十八條 參保人員在定點醫院門診就醫或在定點藥店購藥的費用，用IC卡上資金或現金同醫院或藥店結算。
第十九條 參保人員在定點醫院住院治療需自付一定數額的起付標準金。具體標準為縣人民醫院300元；中醫院300元；鄉鎮醫院80元。
起付標準以上至最高支付限額20000元以下的醫療費，45歲以下的職工自付20%；45歲及以上的職工自付18%，退休人員自付15%。
參保人員在住院期間，按照國家勞動和社會保障部、國家發展計畫委員會、國家經濟貿易委員會、財政部、衛生部、國家藥品監督管理局、國家中藥管理局《關於印發城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]15號）以及勞動和社會保障部、國家發展計畫委員會、財政部、衛生部、國家中藥管理局《關於印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施範圍和支付標準意見的通知》（勞社部發[1999]22號）的有關規定，應由基本醫療保險支付部分的檢查，治療和用藥，所需費用先由個人自付20%，其餘80%按上款規定結算個人自付費用。
第二十條 參保人員住院治療，醫院可根據病情需要預收一定數額的醫療費。就醫終了後，參保人員用個人賬戶資金或現金結算個人自付部份費用，其餘部分由醫療保險經辦機構同醫院結算。
第二十一條 醫療保險經辦機構與定點醫院的住院費按下列人次定額結算：縣人民醫院1300元；中醫院1300元；鄉鎮醫院400元。
縣醫療保險經辦機構支付給醫院的住院費用為人次定額減去定額內的個人自付部分費用。超過人次定額至20000元的費用，扣除職工自付部分後，由醫院和醫療保險經辦機構按比例共同承擔。
第二十二條 醫療保險經辦機構與定點醫院、定點藥店的醫療費用每月結算一次，於次月20日至25日結算上月費用的95%，其餘5%作為綜合質量保證金，待年度考核為合格後，退還質量保證金；不合格者，扣除質量保證金。
第二十三條 參保人員在住院檢查治療過程中，確診為患《道真自治縣職工大病醫療保險辦法（試行）》第二條疾病的，醫療費用按大病醫療保險辦法結算。參保人員因醫院誤診而列入大病範圍的，醫療費用按基本醫療保險的結算辦法結算。
第二十四條 參保人員住院治療實行首診負責制。確因病情需要轉院治療的，由醫院提出建議，患者同意，醫療保險經辦機構批准後方可轉院治療。轉入縣外在遵義市內更高級別醫院治療，其醫療費按《遵義市城鎮職工基本醫療保險實施細則》的有關規定，參保人員結清個人自付費用，其餘費用由醫療保險經辦機構與就醫醫院結算。經批准轉遵義市外更高級別醫院就醫的，醫療費由本人墊付，就醫終結後，按《遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》第二十二條規定，憑有效票據到縣醫療保險經辦機構審核報銷，報銷金額不得超過遵義市最高級別醫院人次定額的200%。
第二十五條 參保人員每次住院或轉院治療，都必須重新計算個人自付費用。
發布機構
道真自治縣人民政府
2002年7月1日
