海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法於二〇一〇年十月九日發布。
基本介紹
- 中文名：海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法
- 發布時間：二〇一〇年十月九日
- 發布單位：海南州人民政府辦公室
- 發布文號：南政辦（2010）115號
概要,內容,
概要
南政辦（2010）115號，關於印發《海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法》的通知，各縣人民政府，州政府各部門：海南州人力資源和社會保障局擬定的《海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法》已經州政府研究同意，現印發給你們，請結合各自工作實際，認真貫徹執行。海南州人民政府辦公室，二〇一〇年十月九日。
內容
海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法
為加快推進全州城鎮職工醫療保險體系建設，進一步提高醫療保險統籌層次，提升醫療保險服務能力和保險待遇水平。根據國務院和省政府《關於深化醫藥衛生體制改革意見》和《關於提高全省城鎮職工基本醫療保險統籌層次意見的通知》（青政辦[2009]209號）檔案精神，現結合我州實際，特制定本辦法。
一、指導思想、目標任務和統籌模式
（一）指導思想
以科學發展觀為統領，認真貫徹落實關於深化醫藥衛生體制改革精神，統籌規劃，提高城鎮職工基本醫療保險統籌層次，增強醫療保險公平性，提升基本醫療保險能力。
（二）目標任務
自2010年10月1日起，全州實行城鎮職工基本醫療保險州級統籌，實現保障範圍、繳費標準、待遇水平、經辦流程、基金管理、信息網路、政策調整、風險調劑、“兩定點”規範管理、靈活就業人員最低繳費年限等的全州統一，使廣大參保職工在全州及西寧市範圍實現基本醫療“一卡通”，方便就醫購藥，切實解決報銷藥費難問題和本省內異地住院結算問題。
（三）統籌模式
州級統籌實行統一政策、分級負責；一個專戶，分級支付；統一預算、全州核算；統一調劑、全州平衡；統一網路結算、實時監督運行；統一考核、州級負責為主的辦法。各縣政府對本地基本醫療保險工作總負責，擴大覆蓋面，強化基金征繳，加大財政投入，嚴格執行基金預算，保障職工基本醫療所需資金。
二、統一政策
（一）統一參保範圍：全州所有行政事業（包括省級行政事業單位）、社會團體、各類企業、個體工商戶、進城農民工、靈活就業人員、所有退休人員及自由職業者。
（二）統一繳費標準：全州統一用人單位和職工個人醫療保險繳費標準。機關、事業和省直屬行政事業單位，單位繳費標準為應領工資總額的6%；退休職工繳費標準為上年度工資總額的25%一次性繳納終身享受。在職職工個人繳費標準為本人工資總額的2%，退休職工個人不繳費；企業單位以社會平均工資100%和60%兩種繳費6%，由企業自主確定繳費基數，企業職工個人繳費按相應確定的100%和60%比例的2%；企業退休人員個人不繳費；困難企業、靈活就業人員、進城農民工實行社會平均工資4.2%和6%+2%繳費。允許只建統籌，不建個人賬戶。其比例由個人自由選擇繳費。全州用人單位實行年繳費預算，分期繳費，年終繳清。
（三）統一個人賬戶標準：機關、事業及省直屬行政事業單位個人賬戶基金劃轉：退休人員年工資總額3.5%加公務員補助4%，計7.5%；在職工年工資總額的45歲以上1.5%加個人繳費2%加公務員補助4%，計7.5%；45歲以下1%加個人繳費2%加公務員補助4%，計7%；企業退休職工按上年社會平均工資3.5%劃轉；企業在職職工以社會平均工資繳費基數比之比例同上劃轉（不含公務員補助）。破產、關閉、改制企業的退休人員一次性繳費個人賬戶建立辦法同上。
（四）統一最低繳費年限：針對靈活就業人員和進城農民工參加當地養老保險的人員辦理退休時，其基本醫療費實際連續繳納滿15年者，方可享受退休人員基本醫療保險待遇，不足醫保繳費年限，辦理退休人員，由參保單位或個人按規定一次性躉繳補足15年後，也可享受退休人員醫療保險待遇，其繳費基數以上年社會平均工資為標準。
（五）統一住院和特殊門診支付範圍
（1）住院費起付標準統一為：三級850元，二級650元，一級450元，同年第二次住院下降100元，第三次以後不再計算起付標準。
（2）最高封頂線：住院患者年內最高支付限額以社會平均工資6倍，自2010年10月起最高支付限額為20萬元（其中基本醫療為5萬元，大額補助為15萬元）。
（3）特殊門診補助標準：癌症放化療及器官移植抗排治療，年內最高支付額為3萬元，其它特殊門診補助最高為2萬元，其報銷比例0.5萬元以內為85%，0.5-3萬元為75%。
（4）參保人員轉省外治療個人自付比為5%，轉州外在本省內無自付比例。
（5）靈活就業人員首次參保，自參保之日起三個月後方可享受住院待遇，不滿三個月發生住院醫藥費不予報銷。
（6）門診、住院均嚴格執行省定“三目錄”政策。
（7）個人賬戶及住院治療時，均按海南州城鎮職工基本醫療保險政策規定執行。
（六）統一經辦流程：自2010年始全州統一醫保業務經辦流程，醫保經辦機構必須按基本醫療保險信息管理體系，實行全州統一基本醫療保險業務經辦流程和管理流程，州級醫保經辦機構負責對各縣經辦機構的業務指導，對全州醫保業務經辦流程的規範化、標準化和專業化進行監督。
（七）統一“兩定點”單位管理：對“兩定點”的準入、考核、監管、退出機制，實行全州“兩定點”單位統一管理，“兩定點”協定內容規範統一。
（八）統一信息系統管理：全州醫療保險信息管理為一個中心網，實行全州網路結算、財務賬目處理、住院監管、“兩定點”結算全州統一，在全州及西寧市實現醫保信息管理“一卡通”。
（九）統一基金預算：按照州、縣責任分擔原則，全州每年統一編制城鎮職工醫療保險基金預算和決算制度。預算編制需綜合考慮上年度預算執行情況，預算年度各地經濟社會發展狀況以及基本醫療保險工作計畫等因素；基金收入預算應綜合考慮上年度實際參保人數、預算年度擴面征繳計畫、職工工資增長、當地財政補助、利息收入、轉移收入和其他收入等因素；基金支出預算應綜合考慮城鎮職工基本醫療保險基金支出、享受對象增減變動、待遇調整計畫，上解上級支出、轉移支出和其他支出等因素。每年預算和決算由各級財務人員集中進行。收入戶及時上解，不得結留基金，各縣支出戶長期有三個月醫藥費支付預撥款。
三、統一管理
（一）全州建立基本醫療統籌基金專戶，各縣將當期和歷年所有累計結餘的基本醫療保險預算統籌基金按季度全部轉入州級專戶管理，年終根據各縣收支余情況，進行核算，統一分析收支余基金。
（二）全州建立基本醫療保險統籌基金項目有基本醫療保險基金、公務員補助基金、大額醫療補助基金共三項，離休職工的統籌基金存留於各縣醫保局。
（三）建立健全相關財務制度，依法對全州醫保基金的監督管理。統一定點醫療機構、定點零售藥店準入和推出機制，完善“兩定點”管理和考核，規範醫療服務行為。全州醫保基金納入州級財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到專款專用，嚴禁截留，擠占和挪用。建立健全行政監督、專門監督、社會監督、內部控制相結合的監管體系，對醫保資金的征繳、使用、管理和運營等各環節實行全過程監控、審計、檢查、網路實時財務對賬等，確保基本醫療保險資金的健康安全運行。
（四）建立城鎮職工基本醫療保險工作目標考核機制。州政府將城鎮職工基本醫療保險工作納入政府工作目標責任制考核範圍，每年對各縣城鎮職工基本醫療保險制度和政策執行情況、州級統籌目標任務完成情況和基金預算執行情況進行考核。對工作成績突出的給予獎勵；因工作不力、監管不嚴、基金挪作他用和違規操作等原因造成基金流失，影響基金收支不平衡的，實行行政問責，對由此造成的基金減收增支，州級對各縣查找原因，追究當事人責任。
四、統一調劑
實施州級統籌後各縣各項城鎮職工醫療保險基金全部納入州級財政專戶管理。各縣政府必須嚴格執行醫療保險基金的收支預算，應繳盡征，應收盡收，各地收入戶不得留存基金超過三個月。基金預算中的收支缺口由歷年基金結餘和州級統籌金中解決。對州內出台減收增支政策造成的基金缺口，全部由州級統籌基金中解決。全州統籌基金使用堅持風險共濟與地方責任相結合原則，各縣基金出現缺口，征繳不實，風險矛盾上移，監督不利，待遇支付不嚴格，對參保人帶來不便的要及時分析原因，加強監督管理，完善管理制度，實現基金收支平衡。為提高基本醫療保險州級補助能力，從州級統籌實施之月起，因不可抗拒原因造成州級統籌基金入不敷出時，由各級政府安排資金給予補助，並及時調整相關政策。
五、工作要求
（一）加強領導，加大投入。基本醫療保險州級統籌，任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統工程，關乎廣大職工的切身利益。各縣政府要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要採取有力措施，繼續做好基本醫療保險擴面工作，至2011年，各縣基本醫療保險參保率要達到90%以上。要進一步最佳化財政支出機制，積極拓展統籌渠道，加大對基本醫療保險的投入力度，確保基金平穩運行和“一卡通”工作順利開展，並根據州級統籌的實際需求，切實加強醫療保險經辦機構建設、配備與醫療保險業務發展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。
（二）通力協作，密切配合。州政府相關部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫療保險州級統籌的牽頭和協調工作，加強對各縣的督查和指導。州財政局要加強對全州基本醫療保險基金的徵收和管理，確保基本醫療保險基金的保值、增值。州衛生局和食品藥品監督管理局要加強對定點零售藥店、醫療機構的監督管理，督促醫療機構進一步規範醫療行為，改善醫療服務。
（三）加強管理，提升服務。基本醫療保險經辦機構要加快規範基本醫療保險州級統籌業務經辦流程，加強內控制度建設，對定點醫療機構和定點零售藥店收費標準、藥品價格及醫療保障服務情況的監督檢查，不斷提高工作效率。定點醫療機構、定點零售藥店要加強對醫藥工作人員政策培訓和教育工作，堅持因病施醫、合理治療，不斷提高醫療管理服務水平，確保基本醫療保險參保人員享受優質的醫療服務。
六、本辦法未詳事宜均按城鎮職工醫療保險相關政策執行。
七、本暫行辦法自2010年10月1日起執行。
八、本管理辦法由海南州人力資源和社會保障局解釋。
