第一條 為進一步完善黔西南州基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保險體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《省人民政府關於推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》（黔府發〔2008〕13號）檔案精神，結合黔西南州實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：黔西南州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（暫行）
- 地點：黔西南州
- 性質：實施辦法
- 狀態：暫行
辦法發布,辦法內容,
辦法發布
第一條 為進一步完善黔西南州基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保險體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《省人民政府關於推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》（黔府發〔2008〕13號）檔案精神，結合黔西南州實際，制定本辦法。
辦法內容
第一章 總 則
第二條 本辦法適用於本州行政區域內具有本州非農業戶籍的且不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮居民。
暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自願參加城鎮居民基本醫療保險。今後所在單位具備繳費能力的，應參加城鎮職工基本醫療保險。
第三條 城鎮居民基本醫療保險基金實行州級統籌。全州實行統一的籌資標準和保障待遇。建立黔西南州城鎮居民基本醫療保險領導小組會議制度。州勞動保障、發展改革、財政、教育、民政、殘聯、衛生、藥品監督等部門，按照各自的職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。
第四條 州勞動保障行政部門是本州城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責本州城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查。各縣（市）、頂效開發區勞動保障行政部門負責當地參保居民的醫療保險監督管理。
州社會保險經辦機構負責全州城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導管理、《城鎮居民醫療保險證》的製作、定點醫療機構醫療的協定管理和基金調度工作。
各縣（市）、頂效開發區社會保險經辦機構負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用徵收、《城鎮居民醫療保險證》發放、定點醫療機構的醫療費用的結算和在非定點醫療機構發生醫療費用報銷工作。
各縣（市）、頂效開發區要建立和完善鄉鎮、社區勞動保障工作服務平台，努力創造條件把參保登記、申報繳費、費用徵收等工作延伸到鄉鎮勞動保障所、社區勞動保障工作站。
第五條 建立全州統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統、數據集中管理，經辦服務向縣（市）、頂效開發區鄉(鎮)以及社區勞動保障部門延伸，提高工作效率和質量。衛生、財政、勞動保障、民政等部門應落實相關責任，加強社區服務平台建設，提高社區衛生資源的利用效率。二、三級定點醫療機構要充分發揮自身醫療資源優勢，積極創造條件，將醫療服務功能向社區衛生服務機構延伸。
第六條 城鎮居民基本醫療保險以家庭（個人）繳費為主，財政給予適當補助。鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。
城鎮居民基本醫療保險基金的使用實行以收定支，收支平衡，略有結餘的原則。
第七條 各縣（市）、頂效開發區財政補助按照城鎮居民戶籍屬地進行補助。
第二章 參保登記和繳費申報
第八條 參保登記
參保人員提供相關證件和兩張1寸免冠照片到所在縣（市）、頂效開發區按以下辦法辦理參保登記手續：
（一）居民持戶口簿、身份證及複印件到戶籍登記地街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構申報登記，填寫登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記，應同時提供有效低保證件等相關證明檔案。管理機構對申報資料核對無誤後予以受理，及時將受理的基礎信息錄入信息系統，並於當月25日前將參保人員的申報資料報所在縣（市）、開發區社會保障經辦機構。
（二）低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱“低收入”老年人）辦理參保登記、應提供由當地民政部門出具的有效證明。
（三）重度殘疾學生兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應提供由當地殘疾人聯合會出具的相關證明。
（四）無生活來源、無勞動能力和無贍養人的人員（以下簡稱“三無”人員）辦理申報登記時，應同時提供由當地民政部門出具的相關證明。
（五）“低收入”老年人和喪失勞動能力的重度殘疾人的界定標準由州民政局會同州財政局、州勞動保障局等相關部門制定，報州政府批准。省政府另有其規定的從其規定。
第九條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不能同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。
轉為本州城鎮戶籍的被征地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加城鎮居民基本醫療保險（按自然年度轉換）。
第十條 基本醫療保險費繳納
（一）基本醫療保險費按自然年度繳納。繳費後，參保人員終止基本醫療保險關係的，其終止前所繳納的基本醫療保險費社會保險經辦機構不予退還。
（二）城鎮居民基本醫療保險費由家庭（個人）根據應參保人數到戶籍所在地鄉(鎮)勞動保障所、社區勞動保障工作站或縣（市）、頂效開發區社會保險經辦機構繳納。
（三）享受城市最低生活保障待遇人員、“低收入”老年人、“三無”人員在繳費時應進行資格審核。
第十一條 從城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會保險經辦機構辦理停止繳費手續後，由轉入單位或參保人員個人到社會保險經辦機構辦理參保手續，並按規定繳納城鎮職工醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
第十二條 從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個人到社保經辦機構辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然後到戶籍所在地社會保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，並按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。
第三章 基本醫療保險基金的籌集
第十三條 依法籌集的城鎮居民基本醫療保險基金，由州社會保險經辦機構集中統一管理，主要用於參保居民住院和門診大病基本醫療待遇支付。
第十四條 基本醫療保險基金的構成：
（一）參保人員個人繳納的醫療保險費；
（二）各級財政補助資金；
（三）醫療保險基金的利息收入；
（四）用人單位為其職工家屬參保繳納的醫療保險費；
（五）醫療救助資金為參保人繳納的醫療保險費；
（六）社會捐助資金；
（七）法律、法規規定的其他收入。
第十五條 繳費標準
（一）各類中國小階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲（含18周歲）以下的城鎮居民籌資標準為每人每年120元，其中:家庭（個人）繳納40元, 政府補助80元。低保對象和重度殘疾的學生兒童家庭（個人）繳納10元，政府補助110元。
（二）18周歲（不含18周歲）以上的其他城鎮居民籌資標準為每人每年180元，其中:家庭（個人）繳納100元, 政府補助80元。18周歲以上低保對象和重度殘疾人、60周歲（含60周歲）以上的“低收入”老年人，家庭（個人）繳納10元，政府補助170元。
第十六條 “三無”人員參加城鎮居民基本醫療保險的，家庭（個人）繳費由政府全額補助。
第十七條 對城鎮居民基本醫療保險參保居民的地方補助，按照省政府補助35%、州政府補助15%、縣（市）政府補助50%的比例負擔。地方補助的比例，省政府如有調整，州、縣（市）補助的比例再作適當調整，調整方案由州財政、勞動保障等部門共同研究後報州政府批准。
政府補助資金實行預決算制度。啟動初期各縣（市）、頂效開發區財政按居民參保計畫數，預撥財政補助資金到當地社保經辦機構。運行正常後，年末由各縣（市）、頂效開發區社保經辦機構根據次年的參保擴面計畫擬定全年預算，由各縣（市）、頂效開發區財政於次年元月份、七月份兩次撥付，年底根據全年實際參保情況據實決算。
第十八條 建立城鎮居民基本醫療保險風險金制度。州級財政從2008～2009年每年安排200萬元風險金撥入城鎮居民基本醫療保險財政專戶。
第四章 基本醫療保險待遇
第十九條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄，醫療服務項目和醫療服務設施範圍等，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。國家和省另有規定的，按規定執行。
基本醫療保險費用支付範圍之外的醫療費用，由參保人員全額自付（以下簡稱“全自費”）。
基本醫療保險費用支付範圍內的乙類藥或特殊診療服務項目涉及的醫藥費用，先由參保人員個人自付15%，剩餘85%由參保人員和醫療保險統籌基金共同支付。
第二十條 參保人員按時足額交納醫療保險費後，按下列規定享受住院和門診大病基本醫療保險待遇。
（一）2008年試點工作啟動後至2009年5月31日前參保登記繳費的新參保人員，不實行“待遇等待期”，從參保繳費的次月1日起發生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。
（二）2009年5月31日～2009年12月31日（含12月31日）期間新參保繳費人員，實行3個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起發生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。2009年12月31日以後新參保人員實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受發生的醫療費用，相應的醫療保險待遇。
（三）2009年5月31日以後新出生嬰兒，在取得我州城鎮戶籍3個月內參保登記繳費的，從繳費的次月1日起發生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇；超過3個月參保登記繳費的，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起發生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。
第二十一條 參保後未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第二十二條 中斷繳費不滿6個月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫療保險關係自行終止。醫療保險關係自行終止後重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，並實行6個月的待遇等待期。國家省另有規定的從其規定。
第二十三條 城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設定住院（含門診大病）統籌基金支付的起付標準：
（一）一級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構為60元；
（二）二級醫院為280元；
（三）三級醫院為420元。
其中：低保對象、“三無”人員、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人員和“低收入”老年人在統籌基金支付的起付標準確定為：一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構）為30元；二級醫院為140元；三級醫院為210元。對“三無”人員重度殘疾人可從城鎮醫療救助資金中解決。
（四）經批准在州外就醫發生的醫療費，比照上述支付標準，由社保經辦機構審核報銷。門診大病治療全年只設一次起付標準。
第二十四條 參保人員住院和門診大病治療，發生的醫療費用，扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目先由個人自付的15%部分和起付標準以後，剩餘的醫療費用由醫療保險統籌基金和參保人員個人按照分擔比例共同支付。
醫療保險統籌基金和參保人員個人分擔比例，按照醫院級別確定：
（一）一級醫院（含社區醫院）統籌基金支付70%，個人支付30%；
（二）二級醫院統籌基金支付55%，個人支付45%；
（三）三級醫院統籌基金支付45%，個人支付55%。
建立連續參保繳費與待遇掛鈎機制，以12個月為單位，連續繳費每增加12個月，統籌基金支付標準提高一個百分點，連續繳費10年以上的，統籌基金支付標準提高限額為十個百分點。
第二十五條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額（指一個自然年度由統籌基金累計最多支付的醫療費）為3.5萬元。連續繳費每增加12個月，統籌基金最高支付限額增加1000元，連續繳費10年以上的，統籌基金最高支付限額為5萬元。
第二十六條 城鎮參保居民在一級定點醫院（含鄉鎮、社區衛生服務機構）門診就診免收掛號費。
第二十七條 患門診大病範圍疾病的參保人員可以比照城鎮職工基本醫療保險特殊病種管理有關規定，向州社會保險經辦機構申請辦理《黔西南州城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》。《門診大病醫療證》實行年審制。
第二十八條 黔西南州城鎮居民基本醫療保險門診大病範圍暫定為十七種，見附表。今後門診大病範圍的調整由州勞動保障會同州衛生、州財政等部門制定，並報州政府批准。參保人員按規定在門診治療門診大病的，享受住院醫療待遇。
第二十九條 參保人員申請辦理《門診大病醫療證》，應提供以下資料：
（一）本人的《醫療保險證》複印件；
（二）《黔西南州城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證申請表》；
（三）出院小結；
（四）疾病證明書；
（五）定點醫療機構（二級甲等以上或專科醫院）的檢查，化驗結果複印件；
（六）本人正面一寸免冠照片1張。
第三十條 參保人員將申請辦理《門診大病醫療證》的所有資料備齊後，報送參保的縣（市）、頂效開發區社會保險經辦機構匯總集中報州社保經辦機構審核辦理。《門診大病醫療證》由參保人員到參保的縣（市）、頂效開發區社會保險經辦機構領取。
第三十一條 參保人員因病情需要確需轉到州外治療的，須由州內三級或三級以上醫院出具轉診轉院證明書並填寫《黔西南州城鎮居民基本醫療保險轉診轉院申請表》，經州社會保險經辦機構審核同意後方可轉院。
因病情需要，直接到州內其他定點醫療機構住院治療的參保人員，應報參保的縣（市）社會保險經辦機構備案。
第三十二條 參保人員發生下列情況，其醫療費用統籌基金不予支付：
（一）在非定點醫療機構就醫的（急救搶救除外）；
（二）未按規定辦理轉院手續，擅自到其他異地醫療機構就醫發生的醫療費用；
（三）因交通事故、醫療事故就醫的；
（四）因違法犯罪、自殺、自殘（精神病除外）就醫的；
（五）在國外或港、澳、台地區就醫的；
（六）屬於工傷保險（含職業病）支付範圍的；
（七）其他不屬於城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付範圍的費用。
第五章 基本醫療費用的結算
第三十三條 《醫療保險證》是參保人員到定點醫療機構就醫的記帳結算憑據，僅限本人使用，不能轉借他人。
第三十四條 《醫療保險證》由州社會保險經辦機構統一製作，並由縣（市）及頂效開發區社會保險經辦機構負責組織發放。
第三十五條 《醫療保險證》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會保險經辦機構辦理補證和換證手續。
第三十六條 參保人員憑《醫療保險證》在定點醫療機構辦理住院或門診大病治療手續後，治療發生的基本醫療費用，屬個人負擔的，由本人與定點醫療機構結算，屬統籌基金負擔的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第三十七條 參保人員因急救、搶救在非定點醫療機構住院治療發生的醫療費用，由個人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單，有效報銷單據和急救、搶救的證明到參保的社會保險經辦機構按規定結算。
第三十八條 經批准轉到統籌地區外住院治療的，只能在非營利性醫療機構住院治療。治療發生的醫療費用，由本人先墊付。醫療終結，憑出院小結，費用明細清單、有效報銷單據，轉診轉院審批手續，到參保的社會保險經辦機構按規定結算。
第三十九條 參保人員在國內探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫療機構治療。治療發生的醫療費用，憑當地醫院的出院小結、費用明細清單、有效報銷單據，以及戶籍登記地勞動保障所或者學校出具的外出證明，到參保的社會保險經辦機構按規定結算。
第四十條 參保人員經門診緊急治療後不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經門診緊急治療後住院的，其符合規定的急診費用可併入住院費用；經門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從統籌基金中按規定支付。
第六章 基本醫療保險基金的管理與監督
第四十一條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列帳，專款專用。
第四十二條 州社會保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶和財政專戶。
各縣（市）、頂效開發區社會保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶，不設立財政專戶。
第四十三條 州、縣兩級社會保險經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。
第四十四條 各級勞動保障、財政、審計部門要在各自的職責範圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。
第七章 法律責任
第四十五條 各級醫療保險經辦機構、鄉鎮勞動保障所、社區勞動保障工作站工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，並由有關部門批評教育，情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失；
（二）貪污、挪用基本醫療保險基金的；
（三）玩忽職守、以權謀私的；
（四）其他違反有關規定的。
第四十六條 參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫保基金損失的，追回損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不具備參加黔西南州城鎮居民醫療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的；
（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的；
（三）其他違反城鎮居民醫療保險參保登記規定的。
第四十七條 定點醫療機構存在下列行為的，由相關部門根據有關規定進行處罰：
（一）擅自提高收費標準、任意增加收費項目、分解收費等違反物價部門審批的收費規定，增加醫療保險基金支出或者參保居民個人負擔的；
（二）定點醫療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付範圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的；
（三）定點醫療機構為參保人員提供虛假證明材料，造成醫療保險基金損失的；
（四）其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。
第八章 附 則
第四十八條 城鎮居民基本醫療保險的定點醫療機構由州勞動保障行政部門統一審核批准，州社保經辦機構協定管理。定點醫療機構的準入條件參照城鎮職工基本醫療保險確定。
第四十九條 本辦法籌資標準，待遇支付等規定，在實施過程中，根據本州經濟社會發展和城鎮居民基本醫療保險實際運行情況適時調整。基金出現缺口，由財政墊付，具體辦法由州勞動保障局、州財政局制定，報州政府批准。基金運行連續兩年出現收不抵支情況後，由州勞動保障局、州財政局提出調整個人繳費和政府補助方案，報州政府批准後執行。基金收支和運行情況向社會公布。
第五十條 本辦法由黔西南州勞動和社會保障局負責解釋。
第五十一條 本辦法自發布之日起執行。
