自貢市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實施細則

根據自貢市人民政府《關於印發〈自貢市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》（自府發[2008]14號、以下簡稱《暫行辦法》）有關規定，結合我市實際，制定本實施細則。

基本介紹

• 中文名：自貢市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實施細則
• 發布單位：自貢市勞動和社會保障局
• 發布時間：2008年4月28日
• 施行時間：2008年4月28日

第一章　參保登記

第一條　符合參保條件的鄉鎮以上在校學生、托幼機構幼兒（以下簡稱學生），到所在學校、托幼機構辦理參保登記、繳費手續；其他參保人員到戶籍所在地鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站辦理參保登記、繳費手續。

第二條　城鎮居民辦理參保登記手續時需提供以下資料：

（一）戶口薄及複印件（學生除外）1份；

（二）身份證及複印件（學生除外）1份；

（三）1寸近期免冠彩照2張（學生、幼兒1張）；

屬於城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《自貢市城鎮居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》（一、二級殘疾人）及複印件或其他證明。

第三條　參保居民（含在校學生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒）中享受政府特殊補助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機構、單位應在所在地公示一周無異議後，方可向醫保經辦機構申報基礎資料，醫保經辦機構審核後，按規定享受政府補助待遇。

第二章　基金籌集

第四條　2008年度學生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個人繳納20元，屬於低保對象或重度殘疾的學生和兒童，個人繳納10元。18周歲以上城鎮非從業居民，按每人300元的標準籌集，其中個人繳納210元。特殊人群中屬於城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個人繳納110元，三無人員個人不繳納醫療保險費。個人繳納後的差額部分由政府補助資金予以補助。以後每個年度繳費標準及政府補助標準由市勞動保障局會同市財政局予以確定和公布。

第五條　新參保的居民，辦理參保手續當月處於最低生活保障金領取期的，該統籌年度享受政府特殊補助；上年12個月處於最低生活保障金領取期的已參保居民,續繳下一統籌年度醫保費時，享受政府特殊補助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續前6個月的家庭人均收入低於我市最低生活保障標準3倍以下的，該統籌年度享受政府特殊補助；已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低於我市最低生活保障標準3倍以下的，續繳下一統籌年度醫保費時，享受政府特殊補助。

第六條　同時具備享受政府特殊補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。

第七條城鎮居民實行按統籌年度一次性繳納下一年度基本醫療保險費用的繳費辦法。學生繳納醫療保險費用的時間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統籌年度醫療保險費的時間為每年的10月1日至12月31日。參保後未在規定繳費時間內繳納下一年度醫療保險費的視為中斷繳費。

第八條　參加城鎮居民基本醫療保險的人員應連續足額繳納醫療保險費，中斷繳費的居民，續保時應一次性繳納欠繳的統籌年度的全額醫療保險費。欠繳費期間發生的醫療費用由個人承擔。

第九條　學生和入托的少年兒童由所在學校、托幼機構統一組織參保並代收代繳醫療保險費。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站出具的“城鎮居民基本醫療保險繳費通知書”到當地城鎮居民基本醫療保險經辦機構指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站辦理參保手續並開據醫療保險收費票據。

第十條　鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站、學校、托幼機構在完成城鎮居民基本醫療保險登記、繳費後，於每月的 20日前到當地醫療保險經辦機構報送上月21日至當月20日期間內參（續）保人員的基礎資料及繳費信息，並核銷票據；醫療保險經辦機構應定期與各組織機構或單位對賬。各當地醫療保險經辦機構應在當月30日前完成已繳費人員參（續）保生效的確認工作，並在規定時間核心發自貢市城鎮居民基本醫療保險證、卡。

第十一條　參保居民戶口外遷、中斷繳費、死亡等，無論參保期間是否享受過醫保待遇，其已繳納的醫保費均不予退還。

第十二條　醫療保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶，財政設立城鎮居民基本醫療保險基金專戶。各組織機構、單位收取的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫療保險經辦機構於每月月末從其收入戶統一轉入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十三條　有條件的單位，對所屬職工家屬、供養直系親屬個人繳納城鎮居民基本醫療保險費的補助可在單位福利費中列支。供養直系親屬的範圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養親屬範圍規定》執行。

第十四條　城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按城鎮職工基本醫療保險基金的銀行計息辦法執行。

第三章　待遇支付

第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執行《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》（自勞發〔2000〕249號），超出《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》的醫療費用醫保基金不予支付，由患者個人負擔。

第十六條　城鎮居民住院醫療費用的報銷實行單次住院結算，起付標準以上支付限額以下符合報銷範圍的部分按比例支付，年度基金支付實行最高支付限額。

（一）起付線標準：三級醫療機構600元，二級醫療機構500元，一級及以下的醫療機構300元，政府舉辦的社區衛生服務機構為200元。

（二）起付線以上的符合報銷範圍的住院醫療費用報銷比例：三級醫療機構50%，二級醫療機構55%，一級醫療機構60%，政府舉辦的社區衛生服務機構65%，學生和18周歲以下的非在校少年兒童的報銷比例在此基礎上提高5%。

（三）最高支付限額：每人每年20000元（含特殊疾病門診費用）。

第十七條　參保人員經批准轉上級醫院住院、探親、旅遊等在外因患急症住當地定點醫院發生的醫療費用符合城鎮居民基本醫療保險規定範圍的住院醫療費用，首先自付10%後，起付標準為600元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫療費用統籌基金支付的比例按第十六條規定報銷。異地安置人員按本市住院標準、比例報銷。

第十八條　經上級定點醫院住院治療轉入到政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉鎮定點醫院住院治療，不再承擔轉入醫療機構當次起付線，經下級醫院轉上級醫院的，只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差。

第十九條　城鎮居民基本醫療保險待遇的支付期限：

（一）從城鎮居民基本醫療保險實施之日起至2008年12月31日內參保繳費的，從參保繳費次月起，享受城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定的醫療保險待遇；

（二）2009年1月1日以後參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月後，享受城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定的醫療保險待遇；

（三）參保中斷一年後繳費續保的，在補繳以前年度全額醫療保險費後，自續保繳費之日起滿一年後，享受城鎮居民基本醫療保險辦法規定的醫療保險待遇。

第二十條　新生兒在辦理戶口登記後一個月以內辦理城鎮居民基本醫療保險參保繳費手續的，從辦理之日的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十一條　城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的情形：

（一）因打架、鬥毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其它責任事故等引發的住院醫療費用；

（二）市內出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當地醫療保險經辦機構辦理報銷手續的住院醫療費用；

（三）未按規定辦理轉院或備案手續住院發生的醫療費用；

（四）中斷繳費期間發生的住院醫療費用；

（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；

（六）在非定點醫療機構發生的住院醫療費用；

（七）弄虛作假的醫療費用；

（八）其他不屬於報銷範圍的費用。

第四章　定點服務管理

第二十二條　市、區（縣）城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構原則上為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協定，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十三條　市內住院及醫療費用結算

（1）參保居民持本人醫保證、卡可到市內定點醫療機構住院。

（2）病員入院時，應按醫院要求預交個人負擔部分醫療費。出院時按照多退少補原則結清個人負擔部分醫療費後即可離院。屬於居民醫療保險基金支付的住院費，由定點醫院直接與醫療保險經辦機構結算。

第二十四條　外地住院及醫療費報銷

（1）參保居民經批准轉往上級醫院住院，探親、旅遊期間患急症在當地醫保定點醫院住院以及異地安置人員住院（入院3日內向所屬醫保經辦機構報告備案）發生的醫療費用，由個人墊付醫療費用出院後，2個月內到所屬醫療保險經辦機構按《暫行辦法》規定報銷住院費。

（2）報銷住院費需提供的資料：出院證明、住院費明細清單（應標明收費項目的名稱、單價、數量、總價）、住院病案首頁複印件、住院病歷複印件、有效收費發票、醫保證、卡。

第二十五條　特殊疾病的辦理及費用報銷

（1）惡性腫瘤放化療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒症透析治療患者，在備案的市內固定就醫醫院門診治療該種疾病的診療費，每半年視同單次住院費報銷一次。

（2）腎、肝、骨髓移植患者，按照醫囑在備案醫療機構的定期檢查費用和在備案供藥機構購買的抗排異藥物，視同住院醫療費，每季度到所屬醫保經辦機構報銷一次。

（3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫療保險經辦機構辦理備案手續時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明（有住院史的提供住院病歷複印件）、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫囑。

（4）居民醫保特殊疾病的認定辦理按城鎮職工基本醫療保險特殊病種辦理規定執行。

第二十六條　轉診、轉院

（一）轉診、轉院條件。（1）經檢查、會診仍不能確診的疑難病症；不具備診治、搶救條件的危重病症；因缺少設施設備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的。（2）診斷明確的多發病、常見病或手術後可到社區衛生服務機構住院進行後續治療的。

（二）轉診、轉院程式。（1）主管醫生、科主任提出轉院建議，經醫院醫務科組織會診同意後填寫《自貢市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，報所屬醫保經辦機構審批。（2）轉市外上級醫院住院治療的，原則上轉我省華西醫大附屬醫院、省第一人民醫院、省腫瘤醫院。由我市定點三級綜合醫院出具“轉院建議”，報所屬醫保經辦機構審批。緊急情況，憑“轉院建議”先期轉院，轉院後5個工作日內補辦審批手續。（3）轉省外上級醫院住院治療的，原則上憑華西醫大附屬醫院、省第一人民醫院、省腫瘤醫院出具的“轉院建議”，經所在地醫療保險經辦機構批准登記後，方可轉院。緊急情況，憑以上醫院的“轉院建議”先期轉院，轉院後7個工作日內補辦審批登記手續。

（三）二、三級定點醫院應儘可能將已經確診的一般慢性病、常見病患者和手術後進入康復期治療的患者，轉到定點社區衛生服務機構治療。

（四）未履行轉診、轉院手續擅自到外地醫院就醫或擅自改變醫院住院的，其醫療費醫保基金不予支付。

第二十七條　定點醫院和定點社區衛生服務中心要與醫療保險經辦機構實行計算機聯網結算，嚴格履行醫療保險服務協定，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。

第二十八條　參保城鎮居民住院，憑城鎮居民基本醫療保險證、卡辦理入院手續。定點醫療機構應認真核對其就醫證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。

定點醫療機構按照有關規定辦理城鎮居民基本醫療保險住院登記等相關手續，及時向當地醫療保險經辦機構申報。

第二十九條　凡使用單價在1000元及以上的人工器官、體內置換等特殊材料，應經當地醫療保險經辦機構審批同意，急救病員應先搶救而後履行補辦手續。

第三十條　使用“乙類目錄”藥品或實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫療機構必須徵得病員或其家屬同意，並履行簽字手續。未經病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。

第三十一條　出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。

第五章　基金管理

第三十二條　居民醫保基金實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算。

第三十三條　居民醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。區（縣）經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，確保基金的安全運營；要嚴格審查醫療費開支，在確認其符合有關規定的情況下應及時支付醫療費用。

第三十四條　各區（縣）醫療保險經辦機構每月將收入戶基金轉入本級財政專戶；各區（縣）財政每年按城鎮居民基本醫療保險籌資總額的5%提取統籌調劑基金一次性上繳市財政專戶管理。統籌調劑基金的使用按相關部門規定執行。

第三十五條　市勞動保障部門對區（縣）醫保經辦機構的基金財務管理進行審計監督。每月5日前，區(縣)勞動保障局、區（縣）醫療保險經辦機構分別向市勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構報送上月的基金收支報表。

各級勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對基金的收支情況和管理情況進行審計。各區（縣）應設立由政府有關部門代表，參保居民代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強基金的社會監督。

第六章　醫療保險責任

第三十六條　參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節輕重，給予通報批評，暫停其醫療保險統籌支付待遇一年並追回流失的醫保金；構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。

（一）將本人《醫保卡》、《醫保證》轉借他人使用的；

（二）用他人《醫保卡》、《醫保證》冒名就診的；

（三）私自塗改處方、費用單據發票，虛報冒領醫療保險基金的；

（四）利用《醫保卡》、《醫保證》在定點醫療機構、定點藥店開購藥品進行非法倒賣的；

（五）其他騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的行為。

第三十七條　定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，追回已發生的違規費用，由勞動保障行政部門視情節輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格、暫停醫師醫保處方資格及依法進行處罰；構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。

（一）為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療、藥物和服務的；

（二）不按照規定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；

（三）未經參保患者同意，使用醫療保險規定範圍外藥品、診療項目和服務設施的；

（四）對參保患者限定住院費用的；

（五）無正當理由拒收參保患者住院治療的；

（六）不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重複收費的；

（七）將非參保對象的醫療費用或將非醫療保險支付範圍的費用列入醫療保險基金支付範圍，騙取醫療保險基金的；

（八）採取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫療保險基金的；

（九）偽造醫療文書騙取醫療保險基金的；

（十）不按要求給予參保人員就診優惠的；

（十一）其他違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。

第三十八條　醫療保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，並對責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：

（一）與定點醫療機構人員合謀騙取醫療保險基金的；

（二）貪污、挪用醫療保險基金的；

（三）違反規定審批和支付醫療保險待遇的；

（四）違反醫療保險基金使用管理規定，造成醫療保險基金損失的；

（五）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。

第三十九條　勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：

（一）對舉報的違法行為不及時查處的；

（二）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

第七章附　則

第四十條各鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站應自城鎮居民基本醫療保險啟動後兩個月內到所在區（縣）醫療保險經辦機構辦理組織機構登記。學校、托幼機構到所在區（縣）醫療保險經辦機構直接辦理。

第四十一條辦理居民醫療保險登記的組織機構、單位，按《暫行辦法》規定的職責和我市居民醫療保險工作的推進計畫，負責宣傳、動員和組織居民參保。具體職責為負責轄區或管理範圍內居民的參保登記、醫保證、卡發放、信息變更、續保繳費和諮詢服務等工作。

第四十二條組織機構、單位應對其提供的基礎資料真實性負責，醫療保險經辦機構依據相關規定對參保單位經辦的事務進行定期或不定期稽核時，應予積極配合併如實提供相關資料。

第四十三條　組織機構、單位向所屬醫療保險經辦機構申報或變更參保居民個人基礎資料時，應使用我市醫療保險計算機信息系統的管理軟體，以電子文檔方式交換數據，並按要求報送紙質資料存檔。

第四十四條本實施細則自公布之日起實施。

第四十五條本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。