基本介紹
- 中文名：自貢市城鎮職工基本醫療保險辦法
- 地點：自貢
自貢市城鎮職工基本醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，規範基本醫療保險管理，實現城鎮職工基本醫療保險持續、穩定運行，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：
（一）基本醫療保險水平與我市經濟社會發展水平相適應的原則；
（二）基本醫療保險制度堅持公平與效率相結合，權利與義務相適應的原則；
（三）基本醫療保險制度堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。
第三條 城鎮職工基本醫療保險基金實行市級統籌，執行“六個統一”，即：統一參保範圍、統一籌資標準、統一待遇保障、統一定點管理、統一基金管理、統一經辦流程。
第四條人力資源社會保障部門履行城鎮職工基本醫療保險管理職責，負責組織、指導、協調城鎮職工基本醫療保險工作。社會保險經辦機構具體承辦城鎮職工基本醫療保險工作。
各級人力資源社會保障和財政部門要加強對城鎮職工基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對城鎮職工基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。
衛生計生部門負責醫療機構醫療服務行為的監督管理。
食品藥品監管部門負責藥品經營企業和醫療機構藥品質量的監督管理。
發展改革、教育、公安、監察、民政、國土資源、稅務、工商等有關部門按照各自職責，協同做好城鎮職工基本醫療保險工作。
第二章 參保範圍和參保登記
第五條 所有用人單位及其從業人員應按照本辦法的規定參加城鎮職工基本醫療保險。靈活就業人員可參加城鎮職工基本醫療保險。
本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。
第六條 中央、省、市屬機關企事業單位應依照有關規定到市級社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記、變更、註銷等手續，其餘單位按工商註冊地到市、區縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記、變更、註銷等手續。
第三章 參保方式和轉移接續
第七條 參加城鎮職工基本醫療保險可按統賬結合或單建統籌方式參保。按統賬結合方式參保的建立個人賬戶，按單建統籌方式參保的不建立個人賬戶。
第八條統賬結合和單建統籌參保方式可以轉換。單建統籌轉統賬結合方式的，以辦理轉換當年單建統籌與統賬結合方式繳費差額為標準，補足單建統籌方式參保年限的費用後，從次月起劃撥個人賬戶。統賬結合變單建統籌方式的，不退統賬結合與單建統籌的繳費差額，從辦理次月起享受單建統籌參保方式待遇。
第九條 職工基本醫療保險和居民基本醫療保險可以相互轉換。
第十條個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關係隨本人轉移，只轉個人賬戶，不轉統籌基金，繳費年限累計計算。達到法定退休年齡時，在本市範圍內實際繳費年限達到我市最低繳費年限規定的，退休後不再繳納基本醫療保險費。
基本醫療保險3個月以內辦理轉移接續的，不設待遇享受等待期；超過3個月辦理轉移接續的，自辦理轉移手續之日起滿12個月後方能使用統籌基金。
第十一條參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動契約時，用人單位或參保人員應及時到社會保險經辦機構結清相關費用，辦理變動手續。
參保人員死亡，其單位或親屬應及時到社會保險經辦機構辦理醫療保險待遇終止手續。
第四章 基本醫療保險基金籌集
第十二條基本醫療保險實行申報審核繳費制度。單位申報的繳費工資總額按國家統計局規定的工資總額口徑核定。用人單位未按規定申報應當繳納的社會保險費數額的，按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數額；繳費單位補辦申報手續後，由社會保險經辦機構按照規定結算。
第十三條統賬結合方式參保的繳費費率為9.5%，單建統籌方式參保的繳費費率為6%。隨著經濟發展和基金運行狀況，繳費率可作相應調整。
第十四條參加基本醫療保險的單位和個人按照以下規定繳納基本醫療保險費：
參保單位按月繳納基本醫療保險費。以統賬結合方式參保的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫療保險費以上年度單位職工工資總額為繳費基數，繳費率為7.5%；職工個人繳納的基本醫療保險費為上年度本人繳費工資的2%，由用人單位代扣代繳。以單建統籌方式參保的，由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低於上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資計算。
靈活就業人員按年度繳納基本醫療保險費。靈活就業人員參加基本醫療保險的，以本市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資為基數繳納基本醫療保險費，以統賬結合方式參保的繳費率為9.5%，以單建統籌方式參保的繳費率為6%。
第十五條基本醫療保險設定最低繳費年限。以2010年9月30日為基準日，基準日前男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費年限為15年；男50歲以下，女40歲以下的，最低繳費年限為20年。基準日前後的繳費年限累計計算。
基準日前隨單位參保且退休（職）的單位參保人員，不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險待遇。基準日後退休（職），未達到最低繳費年限的，由用人單位和個人按第十四條規定一次性全額補足最低繳費年限的基本醫療保險費後，享受退休人員醫療保險待遇；靈活就業人員由本人繳納。不能一次性全額補足基本醫療保險費的，也可以逐年繳費至最低繳費年限，但需待醫療保險費用繳清後方可享受退休人員醫療保險待遇。
第十六條參保單位必須按時足額繳納基本醫療保險費，定期或不定期向職工公布基本醫療保險費的繳納情況，自覺接受職工監督。參保單位逾期不繳費的，社會保險經辦機構可從欠繳的次月起，暫停該單位參保人員使用基本醫療保險基金，待單位補繳基本醫療保險費和滯納金後，按規定享受基本醫療保險待遇。
第十七條參保人員應連續足額繳納基本醫療保險費，不得中斷，一旦中斷繳費，社會保險經辦機構將停止本人享受有關醫療保險待遇。中斷繳費6個月以內（含6個月）的，補繳基本醫療保險費和滯納金後，可連續計算繳費年限，享受基本醫療保險個人賬戶待遇但不享受中斷繳費期間的住院統籌基金待遇；中斷繳費6個月以上的，不補繳中斷期間的醫療保險費，自重新續保繳費之日起滿12個月後方能使用統籌基金，其中斷前的繳費年限可合併計算。
第十八條 參加基本醫療保險的單位及其人員均應參加補充醫療保險，補充醫療保險通過招投標委託商業保險公司承辦。具體徵繳和待遇享受管理辦法由市人力資源社會保障局制定。
第五章 基本醫療保險待遇
第十九條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。
第二十條個人賬戶按以下比例進行劃撥：
（一）在職人員(含靈活就業在職人員）按本人當年繳費基數的3.2%劃撥。
（二）退休人員（含靈活就業退休人員）按本人上年度退休費的3.6%劃撥。
第二十一條個人賬戶按月劃撥，用於支付在定點醫療機構或藥店發生的門診合規醫療費用、住院起付金以及應由個人比例自付和特種自付的住院醫療費用。個人賬戶實行超支自理。
第二十二條 個人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計息，個人賬戶本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承。
第二十三條隨用人單位新參保的人員，從參保繳費次月起可使用統籌基金。新參保的靈活就業人員從參保繳費之月起12個月後方可使用統籌基金。
第二十四條 城鎮職工基本醫療保險實行統籌基金最高支付限額。參保人員在一個自然年度內統籌基金累計支付醫療費用的最高限額為上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會保障部門根據基金運行情況和經濟發展水平調整後公布。
第二十五條基本醫療保險待遇支付嚴格遵守《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、四川省基本醫療保險診療項目目錄和醫療服務設施項目範圍以及相應的管理規定。超出上述規定的藥品、診療和醫療服務費用，基本醫療保險基金不予支付。參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目所發生的費用，按照有關規定個人先自付不低於10%以後，餘下部分按第二十六條的規定報銷，相關規定另行制定。
第二十六條參保人員在市內定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷範圍的住院醫療費用，先由參保人員承擔一定數額醫療費，即統籌基金起付標準，超過起付標準的部分由統籌基金和參保人員共同負擔。
（一）起付標準按每次住院計算，三級甲等綜合醫療機構為800元，三級甲等專科醫療機構和三級乙等綜合醫療機構為700元，二級醫療機構為500元，一級及未定級醫療機構為400元；以社區衛生服務機構為唯一登記註冊執業的醫療機構及鄉鎮衛生院為200元；各級中醫醫院在上述標準上降低一個級別確定住院起付線標準。因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者，一個自然年度內個人只支付一次起付金。市內住院經上級定點醫院治療後轉入下級醫院的，不再承擔起付費用，經下級醫院轉入上級醫院的，只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差的費用。以後年度起付金標準由市人力資源社會保障局和市財政局根據我市職工年平均工資增長等相關因素研究提出方案，報市政府批准後執行。
（二）參保人員住院醫療費用超過起付標準以上、最高支付限額以下的符合報銷部分，按以下比例報銷：
醫院等級 | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
三級醫院 | 82% | 86% |
二級醫院 | 83% | 87% |
一級及未定級醫院 | 84% | 88% |
社區及鄉鎮衛生院 | 85% | 89% |
第二十七條 異地住院醫療費用按以下規定進行報銷：
（一）異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員，可在參保地社會保險經辦機構辦理異地安置手續，異地安置手續原則上一年內不予變更。異地安置人員在居住地定點醫療機構就診，其發生的城鎮基本醫療保險政策範圍內的住院醫療費用按市內住院政策報銷。
（二）參保人員因病情和定點醫療機構條件所限，確需轉到自貢市以外的醫院住院治療的，應執行逐級轉診制度，並辦理轉院手續。其住院符合基本醫療保險報銷範圍的醫療費用，個人首先自付10%，餘下部分再按第二十六條的規定報銷。
（三）除異地安置和已辦理轉診轉院手續外出就醫的參保人員，在異地住院發生的符合基本醫療保險報銷範圍的醫療費用，個人首先自付15%，餘下部分再按第二十六條的規定報銷。
第二十八條 符合特殊病種治療發生的基本醫療保險報銷範圍的門診特殊病種醫療費用，由統籌基金支付80%，個人負擔20%，一個年度內統籌基金支付最高限額為1300元/人。今後可根據統籌基金的收支情況對最高限額進行調整。具體病種和管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第二十九條 需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發生的門診醫療費用，按住院費用進行報銷，參保人員一個年度內承擔一次起付金。具體病種範圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十條 參保人員需使用納入基本醫療保險支付範圍的一次性醫用材料、人工器官、體內植入材料等發生的費用，實行限額報銷，報銷標準由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十一條符合第二十五條規定範圍並在門診搶救期間死亡發生的醫療費用，按照住院報銷標準進行報銷。
第三十二條以下情形不能在基本醫療保險基金報銷：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）國家和省、市規定的其他不予支付的項目。
第六章 醫療保險管理
第三十三條 社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點藥店簽訂服務協定，規範醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
參保人員患病需住院治療的，憑相關證件到醫院辦理住院手續，並向定點醫療機構預交一定額度的住院預付金。
參保人員的住院醫療費，屬於統籌基金支付的部分由定點醫療機構與社會保險經辦機構結算；屬於個人支付的部分由定點醫療機構直接向患者收取。定點醫療機構應提供參保患者住院收費明細清單和收費結算憑證。
按付費方式改革的要求，採用按總額預付、人次付費、病種付費、服務單元付費等複合付費方式，並實行結算超支共同負擔的辦法結算。
第三十四條基本醫療保險基金的計息辦法按照國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）的有關規定執行。
基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確保基金的安全運營；要嚴格審查醫療費用開支，在確認其符合有關規定的情況下應及時支付醫療費用。社會保險經辦機構經辦醫療保險所需的事業（公用）經費納入各級財政預算，不得從基金中提取。
第七章 法律責任
第三十五條 違反本辦法規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》等規定，由相關部門依法予以處理。
第三十六條國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，按相關規定給予處分。
第三十七條 違反《中華人民共和國社會保險法》規定，涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。
第八章 附 則
第三十八條本辦法所指醫療保險年度和自然年度為公曆1月1日至12月31日。
第三十九條本辦法自2016年7月10日起施行，有效期5年。自貢市人民政府《印發〈自貢市城鎮職工基本醫療保險試行辦法〉的通知》（自府發〔2009〕5號）和《關於修改〈自貢市城鎮職工基本醫療保險試行辦法〉部分條款的通知》（自府函〔2010〕122號）同時廢止。
