納雍縣城鎮居民基本醫療保險實施辦法
基本介紹
- 中文名：納雍縣城鎮居民基本醫療保險實施辦法
- 規定條數：40條
- 主要目的：進一步完善醫療保障制度
- 基本原則：低水平，收定支，統籌協調
第一章 總則
第一條 為進一步完善醫療保障制度，解決城鎮非從業居民的基本醫療保障問題，促進和諧納雍的建設，根據《畢節地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法(暫行)》（畢署通〔2008〕37號）精神，結合本縣實際，特制定納雍縣城鎮居民基本醫療保險實施辦法。
第二條 建立城鎮居民基本醫療保險的基本原則是:堅持低水平、廣覆蓋，合理確定籌資標準，逐步提高保障水平；堅持以收定支、收支平衡、略有節餘，重點保障城鎮居民住院和大病醫療需求，對困難城鎮居民給予相應醫療救助；堅持統籌協調，規範引導，自願參加，穩步推進，做好不同醫療保障制度基本政策、相應標準和管理措施的銜接。
第三條 我縣城鎮居民基本醫療保險的工作目標:在2008年12月底前完成全縣城鎮居民50%以上的人員參保，2009年底全縣城鎮居民全部納入參保。
第四條 城鎮居民基本醫療保險實行地級統籌（即統一繳費標準、統一徵收基金、統一支付待遇、統一核算辦法、統一調度資金和統一管理結餘基金），分級管理,責任共擔，不設個人帳戶。
第五條 縣社會保險經辦機構負責參保人員醫療費用的審核報銷、費用結算，並指導鄉鎮勞動保障事務所和社區勞動保障工作站辦理城鎮居民家庭參保登記、變更、信息採集、繳費核定、費用徵收、證卡發放等工作。
第六條 全區建立統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，統一操作平台、統一數據標準、統一管理制度、統一業務經辦流程，數據集中管理，經辦服務向鄉鎮延伸。
第二章 覆蓋範圍、參保程式和基金籌集方式
第七條 凡在我縣行政區域內具有非農業戶籍且不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮居民;暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自願參加城鎮居民基本醫療保險。今後所在單位具備繳費能力時，應參加城鎮職工基本醫療保險。
第八條 符合參保條件的城鎮居民持《戶口簿》及其複印件、1寸近期免冠照片1張（新生嬰兒需持《出生證明》，低保對象、三無人員、低收入家庭60周歲以上的老年人需持民政部門證明材料，喪失勞動能力的重度殘疾人需持殘疾人聯合會證明材料，困難企業需持經貿局證明材料）以家庭為單位到縣社會保險經辦機構或鄉鎮勞動保障事務所申辦參保手續。
第九條 城鎮居民參保資格實行年審制度，由縣社會保險經辦機構於每年12月審核確定。
第十條 參保居民繳納的醫療保險費，按年度繳納。首次參保時，要一次性繳納當年所剩月數的個人繳費額，月籌資額為年籌資標準的1/12，參保繳費後，其繳納的醫療保險費不予退還。
第十一條 城鎮居民醫療保險的年籌集標準為：少年兒童、中小學生每人每年120元，其中家庭（個人）繳納40元，政府補助80元；重度殘疾的少年兒童和中小學生每人每年130元，其中家庭（個人）繳納10元，政府補助120元；非從業城鎮居民每人每年180元，其中家庭（個人）繳納100元，政府補助80元；低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的困難居民、“三無”人員（無勞動能力、無生活來源，無法定贍養、撫養、扶養義務人）籌資標準為180元，由政府全額補助。
第十二條 中央、省、地、縣級政府對參保的城鎮居民具體的補助金額為：少年兒童、中小學生、非從業城鎮居民每人每年中央補助40元，省補助14元，地區補助4元，縣補助22元；重度殘疾的少年兒童和中小學生每人每年中央補助40元，省補助28元，地區補助8元，縣補助44元；低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的困難居民、“三無”人員每人每年中央補助40元，省補助49元，地區補助14元，縣補助77元。
第三章 參保待遇和醫療服務
第十三條 城鎮居民基本醫療保險，只負責參保人員的住院費用和特殊門診報銷，除此外的費用不予報銷。
第十四條 參保人員因病在縣內定點醫療機構就醫時，需持本人的《城鎮居民基本醫療保險證》或《城鎮居民基本醫療保險卡》。對未持證或卡就醫者，不能享受城鎮居民基本醫療保險待遇。有關證（卡）統一由地區社會保險事業局制定。
第十五條 參保人員因病住院必須到縣內定點醫院就醫，並實行首診制，鄉鎮定點醫院診治確需轉縣直定點醫院治療的，參保人員可直接到縣直定點醫院治療，縣直定點醫院因診療技術不能診治的疾病，確需到上級醫院就診的，參保人員必須憑縣直定點醫院出具的轉診轉院申請表到縣社會保險經辦機構辦理轉診轉院手續。不按規定轉診轉院所發生的醫療費用不予報銷。
第十六條 參保人員在不同等級的定點醫院住院治療，需自負不同數額的年度起付費，起付標準為：三級乙等及其以上醫院為500元；一般三級醫院（包括其下屬分院）為400元；二級醫院（包括其下屬分院）為200元；一級醫院為100元；社區醫療服務機構為50元。低保對象、“三無”人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的困難居民、重度殘疾學生和少年兒童起付標準減半。
第十七條 屬於城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍內的住院費用，不分甲乙類：三級乙等及其以上醫院住院醫療保險基金支付45%；一般三級醫院（包括其下屬分院）住院醫療保險基金支付50%；二級醫院（包括其下屬分院）住院醫療保險基金支付55%；一級醫院住院醫療保險基金支付60%；社區醫療服務機構住院醫療保險基金支付70%。不屬於城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用，全部由居民個人自己承擔。
在門診治療的腎功能衰竭在門診作血液透析的醫藥費、腎移植和骨髓移植術後抗排斥反應藥品費、冠心病植入支架術後和心臟換瓣術後抗凝藥、惡性腫瘤放（化）療費用，基金支付50%。
第十八條 參保人員因病在縣內定點醫院就醫發生的醫藥費用，按規定屬於參保人員個人支付的，由參保人員與定點醫院結算；屬於城鎮居民醫療保險基金支付的，由縣社會保險經辦機構與定點醫院結算。經批准在縣外就醫發生的住院醫藥費，由縣社保經辦機構審核報銷。
第十九條 居住在異地（非戶籍所在地）、外出探親、旅遊等在異地因突發疾病需就地急救、搶救的參保人員，應遵循就近就醫原則，在入院後3天內（法定假日順延）報縣社會保險經辦機構申報備案。未按規定申報備案的，其發生的醫藥費用不予報銷。
第二十條 經批准轉診轉院、居住異地住院及外出探親、旅遊等的參保人員，在異地突發疾病需就地急救搶救發生的醫藥費用，由本人墊付，出院後憑本人醫療保險證（卡）、住院費用明細清單、發票、出院小結到縣社會保險經辦機構審核報銷。
第二十一條 城鎮居民基本醫療保險基金年度最高支付限額為每人每年5萬元。（按年度或按繳費時段）
第二十二條 參加城鎮基本醫療保險的參保人員連續繳費滿12個月後，仍連續繳費的，從次年元月起住院治療報銷比例逐年增加0.5%，連續繳費滿10年後，報銷比例增加10%。脫保後超過一個月續保的，重新計算增加的報銷比例。
第二十三條 從啟動後至2009年6月30日參保登記繳費的人員，當月繳費，次月享受待遇。2009年7月1日後新參保繳費的人員，設定6個月（不含繳費當月，下同）的等待期，等待期滿後享受相應的待遇。參保後脫保的，一個月內續保時，需補繳脫保期間的個人繳費部分費用，不設定等待期；一個月以上續保的，除需補繳脫保期間的個人繳費部分費用外，還設定6個月的等待期，等待期滿後方可享受相應的待遇；脫保期間發生的醫藥費用由個人承擔。脫保後續保的，重新計算增加的報銷比例。
新生嬰兒和退伍軍人等戶籍發生變化的，在6個月內參保的，不實行等待期；超過6個月參保的，實行6個月的等待期。
第二十四條 城鎮居民基本醫療保險的就醫管理參照畢節地區城鎮職工基本醫療保險的有關規定和國家及省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》執行。
第二十五條 城鎮居民醫療保險基金不予支付下列費用：
1、在國外或港、澳、台地區發生醫療費用；
2、妊娠生產和計畫生育（避孕結育手術）發生的醫療療費用；
3、其它賠付責任範圍內支付的醫療費用；
4、因酗酒、吸毒、打架鬥毆等行為發生的醫療費用；
5、因違法犯罪、自殺、自殘（精神病人發病期間除外）發生的醫療費用；
6、國家和省、地醫療保險政策規定不予支付的其它費用；
第四章 城鎮居民基本醫療保險管理和監督
第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下各項構成：參保家庭繳納的基本醫療保險費、政府補助資金、城鎮居民基本醫療保險基金利息收入；法律、法規規定的其它收入。城鎮居民基本醫療保險費收繳使用財政部門監製的專用收款收據。城鎮居民基本醫療保險費不計徵稅、費。
第二十七條 地方政府的補助比例，隨著經濟發展情況適時調整，調整方案由地區勞動保障、財政、民政部門共同研究後報行署批准。城鎮居民基本醫療保險縣級政府補助經費納入縣級財政預算。地、縣財政應共同建立風險金制度，保證基本的運行。當年城鎮居民基本醫療保險基金支付的本轄區醫療費用不足部分，地、縣分級負擔。
第二十八條 地區勞動保障部門為全區城鎮居民基本醫療保險的主管部門，縣勞動保障部門負責本轄區內的城鎮居民基本醫療保險管理工作，地區社會保險經辦機構負責全區城鎮居民基本醫療保險經辦管理工作，縣社會保險經辦機構負責所轄區城鎮居民基本醫療保險經辦工作。
城鎮居民基本醫療保險管理和監督實行地、縣分級負責制。即：地區社會保險事業局負責全區管理和監督，指導縣社會保險事業局監督管理工作；縣社會保險事業局要積極配合地區社會保險事業局做好監督管理，並將縣內城鎮居民醫療保險監督管理情況上報地區社會保險事業局。
第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用，不得擠占挪用；縣社會保險經辦機構設定基金收入戶、支出戶，不設財政專戶；鄉鎮勞動保障事務所可根據情況設立收入過渡戶，其徵收的基金直接劃入縣社會保險經辦機構收入戶；縣城鎮居民醫療保險所有基金收支業務直接接受地區社會保險事業局的管理。
第三十條 縣監察部門、審計機關、財政部門要加強對基金運行管理的監督；縣勞動保障紀檢監察室和基金監督、稽核部門要認真履行職能，加大對基金的監督力度，嚴防在基金統籌工作中發生隱瞞、截留、擠占、挪用、貪污行為。
第三十一條 地區社會保險經辦機構負責建立對縣社會保險經辦機構和定點醫療機構的管理制度；縣社會保險經辦機構要建立健全縣城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、內部管理制度、實行基金超支預警報告制度，報地區社會保險經辦機構審批後執行。對執行中出現的問題要及時上報地區社會保險經辦機構。
第三十二條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的確認，由醫療機構、藥店提出申請，經縣人事勞動和社會保障局初步審核後，報地區勞動和社會保障局審批。地區社會保險經辦機構根據需要與其簽訂服務協定，縣社會保險經辦機構負責服務協定的監督執行。
第三十三條 縣內定點醫療機構和定點零售藥店要認真執行國家和省、地有關政策，認真履行醫療機構服務協定，並接受各級勞動保障部門和社保經辦機構的監督管理。對不積極配合檢查，不提供有關資料的，不予支付醫療費用，對違反政策和服務協定造成基金損失的，並追回違法所得，情節嚴重構成犯罪的，上報地區暫停服務協定或取消其定點資格，並移送司法機關處理。
第三十四條 縣社保經辦機構要建立定點醫療機構和定點零售藥店年審制度，並將年審情況報告地區社會保險事業局。
第三十五條 參保城鎮居民提供或偽造虛假證明、材料票據等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，縣社會保險經辦機構暫停享受城鎮居民醫療保險待遇1年，並追回支付的費用；構成犯罪的，移送司法機關處理。
第三十六條 定點醫療機構、定點零售藥店、參保城鎮居民如有問題需要申訴，可以向縣人事勞動和社會保障局或上一級勞動保障部門進行投訴。
第五章 加強領導 明確職責 積極配合 狠抓落實
第三十七條 為確保城鎮居民基本醫療保險工作的順利實施，成立納雍縣城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組，縣人民政府縣長任組長、分管副縣長任副組長，縣人事勞動和社會保障局、縣財政局、縣公安局、縣民政局、縣教育局、縣衛生局、縣殘疾人聯合會、縣經貿局、縣藥監局、縣物價局、縣文廣局、縣報社主要領導為成員，負責組織協調納雍縣城鎮居民基本醫療保險試點工作。領導小組下設辦公室，辦公室設在縣人事勞動和社會保障局，縣人事勞動和社會保障局的分管領導兼任辦公室主任。
各鄉鎮人民政府的職責：根據要求建立健全鄉鎮勞動保障事務所，保證每所有2名以上專職人員，調整辦公場地、辦公設施和工作經費；保證城鎮居民基本醫療試點工作的順利開展，妥善處理好試點工作中遇到的情況，遇有重大問題及時向城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組報告；確保2008年本鄉鎮的城鎮居民的參保率在50%以上，2009年年底本鄉鎮的城鎮居民全部參保;完成領導小組安排的其他工作。
縣人事勞動和社會保障局的職責：完成試點前的基礎數據綜合統計、分析，提出可行性報告；完成納雍縣城鎮居民基本醫療保險試點方案和實施細則的起草工作；負責畢節地區城鎮居民基本醫療保險工作的實施；完成領導小組安排的其他工作。
縣財政局的職責：負責協調中央、省補助資金的及時到位：做好縣級資金的預算，並負責按時足額劃撥到社會保險經辦機構，保證城鎮居民基本醫療啟動時參保居民政府補助資金的足額到帳，確保參保城鎮居民住院醫療費用的支付；完成領導小組安排的其他工作。
縣公安局的職責：根據要求做好參保年齡層次城鎮人員的統計鑑定：確認城鎮人口和年齡；完成領導小組安排的其他工作。
縣民政局的職責：做好低保人口、特困人口的統計；協調困難人口醫療救濟金的使用；負責低收入家庭人員、三無”人員身份確認，為城鎮居民參保提供必要的身份證明；完成領導小組安排的其他工作。
縣教育局的職責：做好各階段學生人數的統計；做好學生參加城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動工作，積極採取切實措施確保符合條件的學生參保；完成領導小組安排的其他工作。
縣衛生局的職責：協調好本轄區的醫療機構積極參與城鎮居民基本醫療保險的試點工作；做好城鎮居民參保後醫、保、患三方的協調工作；完成領導小組安排的其他工作。
縣殘聯的職責：負責前期殘疾人和重度殘疾人的統計；殘疾人、重度殘疾人的確認，為城鎮居民參保提供必要的身份證明；完成領導小組安排的其他工作。
縣經貿局的職責：按有關規定對未參加城鎮職工基本醫療保險的困難國有、集體企業職工的確認，完成領導小組安排的其他工作。
縣藥監局的職責：會同有關部門積極推行國家基本藥物制度，促進安全用藥、合理用藥，完成領導小組安排的其他工作。
縣物價局的職責：制定相關措施，切實加強藥品和醫療收費價格管理，完成領導小組安排的其他工作。
縣文廣局和縣報社的職責：要發揮自身宣傳優勢，要正面宣傳城鎮居民基本醫療保險的好處，加強宣傳工作，做到家喻戶曉，人人皆知,正確引導廣大居民積極參保。
領導小組成員單位要通力協作，積極配合，確保城鎮居民基本醫療保險制度試點工作的順利進行，其他有關部門要各司其職，積極支持城鎮居民基本醫療保險試點工作。
第三十八條 建立城鎮居民醫療保險舉報獎勵制度，發揮社會力量參與監督。
第三十九條 縣人事勞動和社會保障局要根據工作需要另行制定有關配套辦及管理制度。
第四十條 本《辦法》由縣人事勞動和社會保障局負責解釋。
