上林縣城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

為進一步完善多層次醫療保障體系，實現人人享有醫療保障目標，上林縣十四屆人民政府第十七次常務會議討論通過《上林縣城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》，2008年5月29日印發給各鄉鎮人民政府，縣直各辦、局。城鎮居民基本醫療保險啟動初期，在2008年8月31日前參保的，繳當年城鎮居民基本醫療保險費，從繳費次月起享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇。

基本介紹

• 中文名：上林縣城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
• 發文單位：上林縣人民政府
• 發文時間：2008年5月29日
• 主送：各鄉鎮人民政府，縣直各辦、局

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為進一步完善多層次醫療保障體系，實現人人享有醫療保障目標，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《廣西壯族自治區人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險指導意見》(桂政發〔2007〕37號)、《南寧市城鎮居民醫療保險暫行辦法》（南府發〔2007〕101號）的精神，結合本縣實際，制定本辦法。

第二條 實施城鎮居民基本醫療保險的原則：堅持低水平起步的原則，根據經濟發展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自願的原則，充分尊重民眾意願；堅持屬地管理、縣級統籌的原則；堅持基本醫療保險費以家庭(個人)繳費為主，政府給予適當補助及基金以收定支，收支平衡，略有結餘的原則；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接的原則。

第三條 本辦法適用於本縣範圍內的城鎮居民。

第四條 縣人事勞動和社會保障局負責本縣城鎮居民基本醫療保險的管理和監督及制定發展規劃，指導、協調所屬社會保險經辦機構實施具體工作。縣編辦、財政、發改委、教育、衛生、公安、民政、殘聯、食品藥品監督、審計和物價等有關部門應在各自職責範圍內，共同做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

第二章 參保範圍

第五條 符合以下條件的城鎮居民納入參保範圍：

(一)不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的非從業城鎮居民(以下簡稱成年居民)。包括：

1、男年滿60周歲及以上、女年滿55周歲及以上的人員；

2、享受本縣最低生活保障的人員；

3、持有《中華人民共和國殘疾人證》，喪失勞動能力的重度殘疾的人員。

(二)不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中國小階段在校學生(包括職業高中、中專、技校學生)和少年兒童(以下簡稱未成年居民)。

第六條 在異地退休領取養老金而戶籍遷入本縣的退休人員暫不列入參保範圍。參保人員不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第三章 基金籌集和管理

第七條 縣本級城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集：

(一)成年居民籌資標準為每人每年150元。其中政府給予補助每人每年50元，成年居民個人繳納100元。

()未成年居民籌資標準為每人每年80元。其中政府給予補助每人每年50元，未成年居民個人繳納30元。

(三)在上述(一)、(二)項補助基礎上，對符合下列條件的特殊人員，政府再給予補助：

1、未成年居民中屬於低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府給予補助每人每年10元。

2、成年居民中屬於低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費部分，由政府全額補助。

(四)有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個人繳費部分給予適當補助。

第八條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準、政府補助標準需要調整時，由縣人事勞動和社會保障局會同縣財政局提出意見，報縣人民政府批准後執行。

第九條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金由縣級財政局列入年度預算。

第十條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。縣醫療保險經辦機構要按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度，加強基本醫療保險基金的收支管理，確保基金安全。

第四章 參保登記和繳費

第十一條 城鎮居民參保必備材料。

1、成年居民：居民戶口簿、身份證、一寸彩色證件照片一張；低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員和低收入家庭60周歲以上的老年人要提供相關認證材料。

2、未成年居民中的在校學生：本人學籍證、一寸彩色證件照片一張、符合年齡條件已辦的本人身份證；低保對象、重度殘疾的學生要提供相關認證材料。

3、未成年居民中的學齡前兒童：居民戶口簿、一寸彩色證件照片一張；低保對象、重度殘疾的兒童要提供相關認證材料。

第十二條 城鎮居民參保登記方式。

(一)本縣居民以家庭為單位，持必備的參保材料到居住地所在鄉鎮勞動保障事務所申報參保，填寫參保登記表；鄉鎮勞動保障事務所受理後，負責審核本鄉鎮居民申報參保資料，以鄉鎮為參保單位，向縣醫療保險經辦機構辦理居民參保手續。

(二)在校學生以學校為參保單位，由學校統一受理登記，負責必備材料的收集、匯總、審核等工作，向縣醫療保險經辦機構辦理參保手續。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險費征繳。

(一)縣醫療保險經辦機構負責編制全縣醫保年度的城鎮居民基本醫療保險征繳計畫。

(二)縣醫療保險經辦機構受理社區(學校)參保登記後，

向社區(學校)開具城鎮居民基本醫療保險繳費通知單，社區(學校)負責通知參保居民到指定的代收銀行繳納基本醫療保險費。

(三)縣醫療保險經辦機構負責向縣財政局報送符合政府補助條件的參保居民有關材料，縣財政局按規定審核撥付補助資金。

第十四條 城鎮居民基本醫療保險年度為當年1月1日至12月31日。城鎮居民基本醫療保險費每年收繳一次。正常集中繳費時間為：每年9月1 日至12月25日繳納下一年度基本醫療保險費，繳費後從次年1月1日開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險啟動初期，在2008年8月31日前參保的，繳當年城鎮居民基本醫療保險費，從繳費次月起享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十五條 參保居民發生死亡、轉學和戶籍遷移等狀況，由鄉鎮勞動保險事務所(學校)居民基本醫療保險專管員在當月15日前向縣醫療保險經辦機構辦理相關停保變動手續。

第十六條 城鎮居民參保後，由縣醫療保險經辦機構為參保居民製作《上林縣城鎮居民基本醫療保險證（IC卡）》，指導鄉鎮勞動保障事務所(學校)居民基本醫療保險專管員發放參保居民基本醫療保險證（IC卡）。

第五章 統籌基金和家庭賬戶

第十七條 建立城鎮居民基本醫療保險的統籌基金和家庭賬戶。

第十八條 城鎮居民家庭賬戶，成年居民按每人每年15元標準劃入，未成年居民按每人每年10元標準劃入。家庭賬戶本金和利息歸家庭參保成員共有（由於我縣尚未實行IC卡管理，家庭帳戶的銀行存款利息無法計算到個人，家庭賬戶的銀行存款利息暫劃歸統籌基金），用於支付在定點醫療機構門診醫療費用，可以跨年度結轉使用，家庭賬戶積存資金不得充抵下一年度家庭個人的繳費。

第十九條 城鎮居民統籌基金，按城鎮居民基本醫療保險費劃入家庭帳戶後的其餘部分，用於支付參保居民住院和門診大病病種的醫療費。參保居民繳費後，在一個醫療保險年度內，統籌基金(含住院、門診大病和體內置入材料)最高支付限額為2萬元。

第六章 醫療保險待遇

第二十條 參保居民原則上應在本縣定點醫療機構就醫。因病情需要轉診(住院)到上林縣外治療的，執行逐級轉院。由就診醫療機構副主任以上醫師填寫《轉外就診審核單》，並經就診醫院醫務科審核簽署意見，報縣醫療保險管理中心審批後方可轉外治療。未經醫院醫務科和上林縣醫療保險管理中心批准，擅自轉外治療的，所發生的醫療費統籌基金不予支付。危重病人可以先轉診後補辦手續。

第二十一條 家庭賬戶和統籌基金支付的範圍。

符合上林縣城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施範圍和支付標準(簡稱“三基目錄”)的醫療費用，列入家庭賬戶和統籌基金支付範圍，上林縣城鎮居民基本醫療保險“三基目錄”和管理辦法，由縣勞動保障行政部門參照南寧市制定的“三基目錄”和管理辦法另行制定。

第二十二條 門診醫療費的結算。

參保居民在定點醫療機構普通門診就醫的，符合上林縣“三基目錄”範圍的醫療費，用其家庭賬戶資金結算，家庭賬戶資金用完後，由個人現金支付。

參保居民在非定點（或轉外）醫療機構普通門診就醫的，家庭賬戶資金不能使用，發生的醫療費由個人現金支付。

第二十三條 住院醫療費的結算。

住院醫療費符合“三基目錄”範圍的，按下列辦法結算：
(一)參保居民每次在定點醫療機構住院治療，由個人先按所住醫療機構的等級自付統籌基金起付額。參保居民年度內第一次住院起付額為：一級(鄉鎮)定點醫療機構200元，二級 (縣級) 及以上定點醫療機構(含轉院、異地住院)300元;第二次及以上住院的起付額為：一級(鄉鎮)定點醫療機構100元，二級(縣級) 及以上定點醫療機構(含轉院、異地住院)200元。

(二)參保居民的住院醫療費在統籌基金起付額以上部分，在一級（鄉鎮）定點醫療機構住院的（下同）統籌基金支付60%，二級（縣級）定點醫療機構支付50%，經批准轉上級定點醫療機構（包括異地住院）支付40%。

(三)經批准的體內置入材料，統籌基金按購買價支付標準為：進口材料支付10%，國產材料支付30%。

第二十四條 參保居民在異地突發急病住院，應在當地基本醫療保險定點醫療機構診治，其異地住院醫療費用符合上林縣“三基目錄”範圍的，個人支付提高10個百分點，統籌基金支付降低10個百分點；參保居民因病情需要經批准轉院到統籌地區外住院治療，住院醫療費用符合上林縣“三基目錄”範圍的，個人支付提高10個百分點，統籌基金支付降低10個百分點。

第二十五條 門診大病病種醫療費的結算。

參保居民在醫保年度內，診治屬於門診大病(慢性病)病種目錄範圍內的疾病所發生“三基目錄”的醫療費用，由個人自付50%，統籌基金支付50%。參保居民如同時患有多種門診大病病種，只按支付標準最高的一種支付，統籌基金支付單病種累計超過該病種限額支付標準以上部分和年度內超統籌基金最高支付限額的醫療費，統籌基金不再支付。

第二十六條 已參加基本醫療保險的參保居民，中斷繳費1年以上續保的，在繳納當期基本醫療保險費後，實行3個月的統籌基金支付待遇等待期。等待期滿後因病就醫才能享受城鎮居民基本醫療保險支付待遇（即中斷繳費和等待期期間發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險不予支付，由個人自負）。

第二十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準和醫療保險年度內統籌基金最高支付限額的調整，由縣人事勞動和社會保障局會同縣財政局提出意見，報縣人民政府批准後執行。

第二十八條 下列範圍發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付：

(一)在非定點醫院住院的；

(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

(三)因本人吸毒、打架鬥毆或其他違法行為造成傷害的；

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

(五)未經批准轉院或在外埠就醫的；

(六)在境外和港、澳、台地區住院的；

(七)因生育和計畫生育住院的；

(八)醫療保險行政管理部門規定不予支付的項目。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金用於支付規定範圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療援助和社會慈善捐助等方式解決。

第七章 定點醫療機構管理

第三十條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的管理，參照《上林縣城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》執行。

第三十一條 定點醫療機構必須建立參保居民的健康檔案，對其管理的參保居民的家庭帳戶資金要單獨建帳，並按要求及時、準確地向縣醫療保險經辦機構提供參保居民家庭帳戶使用情況等有關信息。

第三十二條 根據城鎮居民基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，由勞動保障部門制定包括結算方式和標準、結算範圍和程式、審核辦法和管理措施等內容的費用結算辦法，規範經辦機構與定點醫療機構的結算關係。

第三十三條 縣人事勞動和社會保障局要組織對參保居民在醫療機構發生的醫療費用、醫療服務和診療質量進行考核，根據結算辦法，每月撥付應付統籌基金的90%，餘下部分作為保證金，在年度內根據年終考核的情況再予以結算。

第三十四條 對在城鎮居民基本醫療保險工作中做出突出貢獻的定點醫療機構和個人，以適當的方式給予表彰獎勵。

第八章 城鎮居民基本醫療保險組織管理

第三十五條 開展城鎮居民基本醫療保險工作，要加強部門協調配合。

(一)縣人事勞動和社會保障局負責開展城鎮居民醫療保險工作相關的調查統計測算工作，制定實施方案、配套檔案、發展規劃及組織實施工作。管理、監督、檢查經辦機構對統籌基金的收支。

(二)縣編辦負責按有關規定核定縣醫療保險經辦機構人員配備的編制。

(三)縣財政局負責制定城鎮居民基本醫療保險的補助標準、經辦人員經費、相應配套項目經費的籌措方案。按有關規定對居民醫療保險統籌基金進行管理監督。按工作進度要求落實財政補助資金和經辦人員經費、配套項目資金的安排、撥付。

(四)縣衛生局要加強醫療服務監管，規範醫療服務行為。重點加大社區衛生服務機構的建設力度，逐步提高社區衛生服務機構、醫護人員的素質及改善硬體設施條件，提高診療質量，為參保人員提供質優價廉的服務。

(五)縣審計局定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計監督。

(六)縣發展和改革委員會要將城鎮居民基本醫療保險制度建設納入國民經濟和社會發展規劃。根據發展需要安排城鎮居民基本醫療保險基本建設專項經費。

(七)縣物價局要健全完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法。

(八)縣食品藥品監督管理局要加強對定點醫療機構的藥品監督工作。

(九)縣教育局負責組織中國小(包括職業高中、中專)等全日制學校在校生參加城鎮居民基本醫療保險。

(十)縣公安局、各鄉鎮派出所負責城鎮居民戶籍認定的相關工作。

(十一)縣民政局負責做好城鎮低保家庭(人員)的認定，指導社區居民委員會組織居民參保。

(十二)各鄉鎮政府負責轄區內定點醫療機構的場地建設，動員組織轄區居民參加居民醫療保險，做好政策的宣傳工作。

(十三)縣殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾等級的認定，並提供相關認證材料。

第三十六條 醫療保險經辦機構開展城鎮居民基本醫療保險所需經費列入同級財政預算。