達州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

醫療保障的目標，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和省政府《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（川府函〔2007〕187號）精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。

基本介紹

• 中文名：達州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
• 外文名：Interim Measures of the basic medical insurance for urban residents in Dazhou City
• 作用：完善城鄉統籌的基本醫療保險制度
• 實施日期：2009年1月1日

辦法全文

第一章 總 則

第一條

為進一步完善城鄉統籌的基本醫療保險制度，實現人人享有基本

第二條

城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）遵循以下原則：
（一）低水平起步。保障水平和籌資水平與全市經濟發展水平及政府、城鎮居民承受能力相適應，並逐步調整籌資和保障水平，擴大覆蓋面；
（二）重點保障大病醫療需求；
（三）以家庭（個人）繳費為主，政府適當補貼等多方籌資；
（四）堅持民眾自願，實行屬地管理；
（五）居民醫保與我市已經建立的其他各類基本醫療保障制度相互銜接，統籌兼顧，協調推進。

第三條

居民醫保實行全市統一政策、統一制度。啟動初期建立風險調劑金管理制度，待條件成熟後過渡到市級統籌。基金調劑辦法由市勞動保障和財政部門另行制定。

第二章 參保範圍

第四條

凡戶籍在本市，不屬於城鎮職工基本醫療保險參保範圍的城鎮居民均可自願參加城鎮居民基本醫療保險。包括：
（一）城鎮中國小在校學生(包括中專、職校、技校、特殊教育學校的全日制在校學生)；
（二）18周歲以下（不含18周歲，下同）不在校的少年兒童（含嬰幼兒）；
（三）18周歲以上（含18周歲，下同）不屬於參加城鎮職工基本醫療保險範圍的城鎮居民。

第三章

基本醫療保險基金籌集和管理

第五條

居民醫保費主要由居民家庭（個人）繳費、政府適當補貼。基金由以下幾個方面構成：
（一）家庭（個人）繳費；
（二）各級政府補貼；
（三）基金利息；
（四）其他渠道籌集的城鎮居民基本醫療保險費。

第六條

達州市城區城鎮居民醫保籌資標準：
（一）城鎮中國小在校學生、18周歲以下不在校少年兒童實行定額繳費，2009年每人100元。
（二）18周歲以上城鎮居民每年按全市上年度城鎮居民人均可支配收入的2.5%左右繳納（2009年為260元）。
（三）每年度具體繳費金額由市勞動和社會保障局商市財政局確定並報市政府同意後公布。
城鎮居民人均可支配收入以市統計部門公布的數據為準。

第七條

政府補助對象及標準：
（一）城鎮中國小在校學生和18周歲以下不在校少年兒童每人每年補助80元。其中：屬於低保家庭、重度殘疾的學生和兒童全額補助。
（二）18周歲以上城鎮居民每人每年補助90元。其中：屬於城市低保對象、重度殘疾人員和60周歲以上低收入家庭的老年人每年補助140元。
（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養義務人的“三無”人員和無工作的優撫對象，由財政全額補助。
補助對象中，如同時具備享受政府補助兩種或兩種以上的人員，按就高不就低原則享受一種政府補助。

第八條

政府對居民醫保補助資金由中央、省、市、縣（市、區）財政補助構成。除中央、省財政補助外，應由市和縣（市、區）財政補助的部分，市財政承擔30%，縣（市、區）財政承擔70%。市財政對擴權強縣試點縣不予補助。各縣（市、區）政府應將補助資金納入財政預算，及時撥付到位。

第九條 繳費辦法

（一）城鎮居民家庭（個人）應繳納的除政府補貼外的醫療保險費，經醫保經辦機構審核後，由負責組織其參保的社區、學校等統一收取，在財政開設的醫保基金財政專戶繳存。
（二）政府補助資金由同級財政審核參保人員和補助金額後，劃撥到醫保基金財政專戶。
（三）參保人員應連續按時足額繳費，居民醫保費實行按年度一次性繳納。每年6月30日前，繳納當年醫療保險費，逾期不繳，視為中斷參保。所繳保險費不予退還。中斷參保或繳費期間發生的醫療費用醫保基金不予支付，並不計算居民個人連續參保時間，若需續保應重新計算參保起始時間。

第十條

有條件的用人單位可對本單位職工家屬參加居民醫保繳費給予適當補助，補助資金享受國家的稅收鼓勵政策。

第十一條

逐步建立居民醫保人員的大病補充醫療保險制度。大病補充醫療保險的保費標準和管理辦法可參照城鎮職工補充醫療保險制度執行。

第四章 基本醫療保險待遇

第十二條

城鎮居民基本醫療費的支付實行單次住院結算，全年累加計算，設起付標準和最高支付限額。
（一）住院醫療費起付標準。居民醫保統籌基金起付標準為，社區衛生服務機構和未評等級醫療機構為200元，一級醫療機構為300元；二級醫療機構450元；三級醫療機構為轉診醫院，起付標準為750元。優撫人員和無工作的優撫對象起付標準分別下調50%。起付標準按住院次數計算，一個統籌年度內多次住院的，逐次降低100元，最低不低於100元。根據基金收支情況，起付標準可適當調整。
（二）住院醫療費最高支付限額。2009年城鎮居民基本醫療保險基金支付參保居民住院醫療費最高限額為2萬元，今後隨著經濟的發展逐步提高。
（三）下列疾病符合報銷規定的門診醫療費用，可以按住院費用報銷規定予以報銷，且按所治療的醫院等級計算一次起付標準：惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異、腎功能衰竭透析。下列疾病的門診醫療費用，可按50%報銷，每月最高報銷100元，不計算起付標準：再生障礙性貧血、精神病、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、血友病。

第十三條

參保居民在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險基金支付範圍的住院醫療費，起付標準以上最高支付限額以下的，基本醫療保險基金按下述基礎比例支付：
社區衛生服務機構為65%，一級醫療機構為60%，二級醫療機構按55%，三級醫療機構為50%。轉診轉院的支付比例省內相應下調5%，省外相應下調10%。城鎮居民參加基本醫療保險連續繳費滿5周年的，以後每滿1周年，基金支付比例提高0.5個百分點，但提高的支付比例，不超過15個百分點。中斷參保的，續保後從基礎支付比例重新計算。

第十四條

參保居民住院醫療費的報銷範圍，參照《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》等規定執行。國家、省有新規定時按新規定執行。

第十五條

待遇支付期限。本辦法正式實施一個年度內辦理初次參保的人員，自參保次月起發生的符合基金支付範圍的醫療費，按本辦法規定的醫療保險待遇支付。超過一個統籌年度辦理初次參保和重新參保的人員，自參保繳費之日起滿6個月後，所發生的符合基金支付範圍的醫療費用，按本辦法規定的醫療保險待遇支付。

第十六條

居民醫保統籌基金不予支付下列費用：
（一）除急救或經醫保經辦機構同意外在非定點醫療機構就診的；
（二）中斷繳費期間發生的住院醫療費用；
（三）因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的；
（四）因本人吸毒、打架鬥毆、違規違法等造成傷害的；
（五）因自傷、自殘、酗酒、戒毒等進行治療的；
（六）因美容、嬌形、生理缺陷、性傳播疾病等進行治療的；
（七）未經醫保經辦機構登記核准轉診轉院的；
（八）未經醫保經辦機構登記核准的各類物理治療、針炙、推拿按摩等；
（九）待遇等待期間發生的住院醫療費基金不予支付；
（十）國家和省、市醫療保險政策規定的其他不予支付費用情形。

第五章 參保辦法

第十七條 凡符合參加居民醫保條件的城鎮居民，均可持《戶口簿》、《居民身份證》以及享受城市低保、殘疾人、城市“三無”人員、無工作的優撫對象等相關證件（證明），到戶籍或常住地所在的街道（社區）、鄉鎮勞動保障所（站）辦理參保登記手續；在校學生由就讀學校（幼稚園）組織參保。
第十八條 參保居民均應在轄區內社區衛生醫療服務機構建立健康檔案，建立健康檔案的成本費用應由參保人員自理（政府補貼應由社區衛生服務機構免費提供的項目除外）。

第六章 醫療服務

第十九條 居民醫療保險實行定點醫療機構管理，城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構作為居民醫療保險定點醫療機構，參保人員可以就近選擇定點醫療機構住院。參保人員因病需要轉市外定點醫院住院治療的，需經當地二級甲等及以上定點醫院提出建議，並報同級醫療保險經辦機構登記核准（危重急症搶救除外）。
第二十條 參保人員在聯網的定點醫療機構住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。應由個人負擔的部分，由醫療機構與個人結算。
第二十一條 在沒有聯網的定點醫療機構住院，包括轉外地治療的，由參保居民先墊付醫療費，出院後憑有效票據到醫保經辦機構報銷。

第七章 基金監管

第二十二條 居民醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬核算，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第二十三條 統籌基金出現超支時，財政部門和勞動保障部門應分析原因，並及時向政府報告，由政府採取措施予以解決。
第二十四條 建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確保基金安全。

第八章 組織實施

第二十五條 各縣（市、區）要進一步建立完善鄉鎮、城區街道社區和勞動保障所（站），落實工作人員，改善辦公設施條件，做好參保人員的登記、身份認定、信息變更、醫療管理服務及政策諮詢等工作。
第二十六條 勞動保障部門為居民醫保試點工作的主管部門，負責組織制定有關配套政策、實施方案和具體措施，及時提出工作意見和建議。市級醫保經辦機構負責全市居民醫保基金的統籌、管理與調劑，編制醫保基金的預決算及調劑計畫，指導各縣、市（區）醫保經辦工作。　各縣、市（區）醫保經辦機構負責本轄區醫保基金的籌集、編制收支計畫，具體承辦本轄區居民醫保業務工作。
第二十七條 政府相關部門應按照下列規定配合做好城鎮居民醫保工作：
（一）編制部門應根據工作量，對各級醫保經辦機構的人員編制數實行動態管理，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利實施與可持續發展。
（二）財政部門負責編制居民醫保補助資金預算，審核城鎮居民醫保基金預決算及基金調劑計畫。負責城鎮居民醫保基金的財政監督，加強財政專戶內醫保基金管理，根據醫保經辦機構的基金撥款申請，及時撥付資金，確保參保居民醫療費用及時支付。
（三）審計部門負責居民醫保基金審計監督。
（四）衛生部門負責加強對醫療機構的管理，規範醫療行為，為參保人員提供質優價廉的醫療服務。
（五）教育部門負責督促學校組織學生參加居民醫保。
（六）公安部門負責參保人員戶籍認定工作。
（七）民政部門負責享受城市低保人員、“三無”人員、優撫對象的認定工作，做好城市醫療救助與居民醫保的銜接工作。
（八）殘聯負責城鎮居民中重度殘疾人員的認定工作。
（九）發改、廣電、物價、藥監、地稅等部門要按照各自的工作職責協助做好城鎮居民醫保工作。

第九章 法律責任

第二十八條 參保人員、定點醫療機構及其工作人員出現違反醫保政策規定的行為，按有關規定處理。
第二十九條 承擔居民醫保工作的相關部門及其工作人員，有下列行為之一的，對主管人員和直接責任人員給予行政處分。觸犯刑律的，追究刑事責任。
（一）與定點醫療機構及其醫護人員合謀騙取居民醫保基金；
（二）貪污、挪用居民醫保基金；
（三）工作不負責任或違反財經紀律造成基金損失；
（四）利用職務和工作之便索賄受賄、徇私舞弊；
（五）對舉報的違法行為不及時查處；
（六）不認真審查證件，出具虛假證明材料，造成政府補助資金流失。

第十章 附 則

第三十條 被征地農轉非城鎮居民，其基本醫療保險按《達州市征地拆遷補償安置辦法》執行。
第三十一條 本暫行辦法從2009年1月1日起施行。