《德陽市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》是德陽市人社局為確保城鄉居民基本醫療保險順利實施制定的辦法。
德陽市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法實施細則
第一章 總 則
第一條 為確保城鄉居民基本醫療保險順利實施，根據《德陽市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（德府函〔2016〕244號）（以下簡稱“《暫行辦法》”），制定本實施細則。
第二條 除依法應當參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）的人員外，下列人員屬於本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）的參保對象:
（一）具有本市戶籍的城鄉居民（包括未在市外就讀學校所在地參加基本醫療保險的本市戶籍學生）。
（二）未在原戶籍地或其它地參加基本醫療保險的下列人員：
1.駐本市中國小校、大中專（職）院校、特殊學校的市外戶籍學生，包含港、澳、台籍學生；
2.持有居住證的市外戶籍居民。
（三）就業轉失業、個體工商戶、靈活就業等中斷職工醫保的人員，以及享受城鎮職工退休待遇但未享受城鎮職工醫保待遇的人員。
第三條 人社、發改、財政、衛計、食品藥監等部門應按照各自職責共同做好居民醫保工作。
（一）市人社局主管全市居民醫保工作，制定全市居民醫保發展規劃，加強對居民醫保工作的指導和督促檢查，健全和完善各項管理制度，組織編制居民醫保收支預算，會同財政等部門制定居民醫保政策調整方案和補助資金分配方案，會同財政部門建立居民醫保基金預警機制和公共財政對居民醫保基金的補償機制。
（二）市社保局負責指導和督促縣（市、區）和德陽經開區社會保險經辦機構開展居民醫保參保繳費業務經辦工作；會同市醫保局編制居民醫保基金收入預算草案，分解下達參保擴面和基金徵收任務並進行考核；規範居民醫保參保登記、基金徵收與稽核、個人權益記錄等業務流程，建立健全內控制度；會同市醫保局、市財政局做好財政補助資金的結算工作。
（三）市醫保局負責指導和督促縣（市、區）醫療保險經辦機構開展居民醫保待遇審核支付和醫療服務監管工作；會同市社保局編制居民醫保基金支出預算草案，制定居民醫保基金支出分解方案和協定管理定點醫院總額控制指標分配方案；規範居民醫保待遇審核支付、醫療費用結算、醫療服務監管等業務流程，建立健全內控制度；組織開展醫藥機構定點評估，按協定管理關係與定點醫藥機構簽訂服務協定，審核結算醫療費用，對定點醫藥機構實施監督管理和考核；受理諮詢和舉報；配合市社保局、市財政局做好財政補助資金的結算工作；負責省異地結算平台費用的結算；開展基金收入與支出核算、劃撥，編制上報基金預決算、財務和統計報表；對大病保險、補充醫療保險業務進行管理和考核。
（四）市社會保障信息中心負責全市居民醫保信息管理系統的建設、維護和管理工作，構建覆蓋市、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）及定點醫藥機構的業務經辦系統與網路；負責全市居民醫保經辦業務數據的安全管理與維護；負責社會保障卡的發放和管理。
（五）縣（市、區）和德陽經開區社會保險經辦機構具體負責轄區內居民醫保的參保登記、擴面、醫保費徵收、財政補助資金申請、基金上解、基金管理、個人繳費記錄建立與管理、參保信息變更審核、保險關係轉移接續、保險關係註銷、內控管理、查詢和舉報受理、編制上報基金徵收財務和統計報表，並對鄉鎮（街道）勞動就業和社會保障服務中心（以下簡稱“勞動保障服務中心”）的業務經辦工作進行指導和督促考核。
（六）縣（市、區）醫療保險經辦機構負責管理範圍內的居民醫保待遇審核（包括異地就醫現金結算費用）、基金管理、內控管理、諮詢和舉報受理、醫療服務監管等工作；制定協定管理定點醫院總額控制指標分配方案；開展基金收入與支出核算，編制上報基金財務和統計報表；組織開展醫藥機構定點評估，按協定管理關係與定點醫藥機構簽訂服務協定，審核結算醫療費用，對定點醫藥機構實施監督管理和考核；配合社會保險經辦機構做好財政補助資金的申請，並對鄉鎮（街道）勞動就業和社會保障服務中心的業務經辦工作進行指導和督促考核。
（七）鄉鎮（街道）勞動保障服務中心負責開展參保資源的調查和管理，做好參保居民及特殊人群參保信息收集上傳，實行動態管理。對參保登記、參保信息變更、保險關係轉移接續、保險關係註銷等進行核實，將有關信息錄入居民醫保信息管理系統；列印發放繳費通知單，組織開展居民醫保費徵收，基金監管；受理個人醫療費用報銷；歸檔保存轄區內城鄉居民參保繳費、信息變更、保險關係註銷等業務檔案資料；開展政策宣傳、受理諮詢和舉報、開展有關情況公示等工作。
村（社區）勞動就業和社會保障服務站（以下簡稱“勞動保障服務站”）受鄉鎮（街道）勞動保障服務中心委託代辦居民醫保業務，具體負責居民醫保參保登記、參保信息變更、保險關係轉移接續、保險關係註銷等業務環節所需資料的收集、初核與上報，有條件的勞動保障服務站可將有關信息錄入居民醫保信息管理系統，列印繳費通知單；發放有關資料，通知並組織參保人員按時參保繳費、辦理續保，受理個人醫療費用報銷；協助做好宣傳解釋、情況公示等工作。
（八）中國小校、大中專（職）院校負責本校在校學生參保登記工作，對參保登記、參保信息變更、保險關係轉移接續、保險關係註銷等進行收集、校驗和上傳，有條件的可直接錄入居民醫保信息管理系統；負責本校學生醫保費代收，並按規定將代收的醫保費及時存入居民社會保險基金收入戶；代理個人醫療費用報銷；歸檔保存本校學生參保繳費、信息變更、保險關係註銷等業務檔案資料；開展政策宣傳和有關情況公示等工作。
（九）財政部門負責社會保障基金財政專戶管理，按規定將居民醫保政府補助資金和對特殊人群個人繳費部分的資助納入同級財政預算，並按時撥付到位；會同相關部門加強對居民醫保基金的監督檢查；建立居民醫保基金預警機制和公共財政對居民醫保基金的補償機制。
（十）民政、殘聯、衛計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門分別負責特殊困難人員（城鎮“三無”人員和農村“五保”對象）、重點優撫對象、城鄉居民最低生活保障對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未滿18周歲的未成年人、1-4級殘疾人、計畫生育特別扶助對象、被征地人員、建檔立卡貧困人口、“5.12”地震遇難學生家長、見義勇為犧牲人員直系供養親屬等特殊人群的認定，組織特殊人群參保，按規定向財政申請代繳補助資金，並劃入同級社會保險經辦機構居民社會保險基金收入戶。
（十一）審計部門負責對居民醫保基金進行審計監督。
（十二）衛計、食品藥監部門負責對醫藥機構的監督管理、規範其醫藥服務行為。
（十三）教育部門負責組織和督促學校開展在校學生參保繳費工作。
（十四）公安部門負責對涉嫌騙取醫療保險基金的行為進行查處。
第二章 參保登記與繳費
第四條 城鄉居民（含在校學生）應在每年9月1日至12月31日集中辦理下一年度參保繳費手續，未及時在參保繳費集中辦理期參保繳費的居民可在次年內辦理參保繳費手續。
（一）在參保繳費集中辦理期內參保的，按以下方式辦理參保繳費。
1.具有我市戶籍的居民應以戶為單位（指戶口簿上登記的全部家庭成員，學生除外）選擇同一個檔次繳費標準，在戶籍地所在村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心辦理參保繳費手續。參保登記時，應填寫《德陽市城鄉居民醫保參保繳費登記表》，並提供戶口簿（原件）、身份證或社會保障卡（複印件）。
2.持居住證的人員，在居住地所在村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心辦理參保繳費手續。參保登記時，應填寫《德陽市城鄉居民醫保參保繳費登記表》，並提供居住證（原件）、身份證或社會保障卡（複印件）。
3.中國小校、大中專（職）院校在校學生（不包括非全日制、在職教育學習的人員）由所在學校統一組織、造冊辦理參保繳費。
托幼機構學齡前兒童參保組織方式由縣（市、區）和德陽經開區根據實際情況確定。
4.特殊人群人員分別由民政、殘聯、衛計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門統一組織、分類造冊辦理參保繳費。
“5.12”地震遇難學生家長參加居民醫保的繳費檔次和補助標準由有關縣（市、區）根據實際確定。
（二）未在參保繳費集中辦理期參保繳費的人員，在戶籍地或居住地所在村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心辦理參保繳費手續。參保時應填寫《德陽市城鄉居民醫保參保繳費登記表》，並提供戶口簿或居住證（原件）、身份證或社會保障卡（複印件）。屬特殊人群的人員，還應提供以下資料：
1.城鄉居民最低生活保障對象提供民政部門出具的低保金領取證（複印件），特殊困難人員、重點優撫對象、低收入家庭成員提供民政部門出具的認定材料；
2.1-4級殘疾人提供殘聯出具的《殘疾證》（複印件）；
3.建檔立卡貧困人口提供扶貧移民部門出具的認定材料；
第五條 居民醫保參保信息按以下程式辦理登記、審核和確認。
（一）參保信息的登記、初核和覆核
1.對在戶籍地或居住地所在村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心辦理參保登記的，由勞動保障服務站或勞動保障服務中心核實後及時將參保信息錄入城鄉居民醫保信息管理系統。
2.對中國小校、大中專（職）院校在校學生的參保信息，由所在學校逐一核對，並按規定格式和內容向所在地社會保險經辦機構報送參保登記資料（附電子文檔）。有條件的學校可在核實後將參保信息直接錄入城鄉居民醫保信息管理系統。
3.民政、殘聯、衛計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門應分類建立特殊人群台賬，做好特殊人群參保信息的收集，實行動態管理，於每年8月20日前通過電子文檔向社會保險經辦機構提供特殊人群參保花名冊。
（二）參保信息的審核與確認
社會保險經辦機構應對鄉鎮（街道）勞動保障服務中心、各類學校、相關部門上傳的參保人員信息進行審核確認。對參保信息有誤的，應及時反饋鄉鎮（街道）勞動保障服務中心、學校等相關部門核實。對相關部門提供的特殊人群參保信息，遵循補助就高原則，按民政、殘聯、衛計、國土、扶貧移民、教育、綜治的順序進行比對，逐一剔除重複信息，比對核實後及時反饋相關部門作為申請補助資金的依據。
第六條 當年8月1日至次年7月30日個人繳費補助條件發生變化的特殊人群人員，以及新增的特殊人群人員按以下辦法管理和享受個人繳費補助。
（一）已參保的特殊人群人員個人繳費補助條件發生變化的，於次年7月31日相應調整補助標準。
（二）對新確認符合個人繳費補助條件而未參保的，村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心指導幫助其及時參保。
（三）對新確認符合個人繳費補助條件且已由個人按選擇檔次標準全額繳納了醫保費的，由本人或受託人持參保人員身份證及複印件、相關部門出具的認定材料和醫保費繳費收據向所在鄉鎮（街道）勞動保障服務中心申請。經所在鄉鎮（街道）勞動保障服務中心核實，並根據個人繳費補助相應標準、個人實際繳費檔次造冊，統一報民政、殘聯等相關部門審核確認後，向財政部門申請補助資金。財政部門應及時將補助資金劃撥到所在鄉鎮（街道），鄉鎮（街道）通過銀行代發的方式補助給個人。
上述（二）、（三）款人員參保後，經所在鄉鎮（街道）勞動保障服務中心核實後，在城鄉居民醫保信息管理系統加註標識，按規定享受相應待遇。
第七條 參保人員的姓名、身份證號碼、就業失業狀況、生存狀況、銀行賬號、特殊人群類型、在校情況、戶籍所在地址、居住地址、聯繫電話等信息之一發生變更時，本人或受託人應及時持相關證件和材料到村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心辦理變更登記手續，並填寫《城鄉居民基本醫療保險變更登記表》。村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心、學校應對參保人員的變更信息進行核實，並及時錄入城鄉居民醫保信息管理系統，於當月上傳（報送）給社會保險經辦機構。社會保險經辦機構應及時完成審核確認工作。
第八條 參保居民實行按年度一次性繳費，繳費後不得變更當年繳費檔次。當年未申報繳費檔次的，按上年度繳費檔次辦理參保繳費。
第九條 符合《暫行辦法》第九條第（二）、（三）款規定的特殊人群，可自主選擇繳費檔次。無論選擇何種檔次參保繳費，財政代繳補助標準不變，財政補助後的差額部分由個人繳納。
第十條 特殊人群人員在用人單位就業的，用人單位應依法為其參加城鎮職工社會保險，單位和職工共同繳納社會保險費，本人停止享受居民醫保個人繳費財政補助。如果與用人單位終止或解除勞動關係並參加居民醫保後，符合補助條件的可按規定享受個人繳費財政補助。
第十一條 在待遇享受期生效前因就業、服兵役、戶籍遷出或註銷等原因，參保居民可向社會保險經辦機構申請退還預繳的居民醫保費。其它情形所繳納的居民醫保費不予退還。
第十二條居民醫保個人繳費逐步實行銀行代扣代繳。
（一）銀行代扣。縣（市、區）和德陽經開區社會保險經辦機構與銀行簽訂醫保費代扣代繳合作協定；參保居民與銀行簽訂醫保費代扣代繳協定，並在繳費截止日前將應繳的醫保費足額存入指定賬戶。縣（市、區）和德陽經開區社會保險經辦機構通過城鄉居民醫保信息管理系統在每年9月至12月逐月生成銀行代扣明細數據，並傳遞至合作金融機構。金融機構根據代扣明細數據從參保居民指定的銀行賬戶上足額劃扣醫保費（不足額不扣款），並在扣款後的3個工作日內將醫保費轉入社會保險經辦機構居民社會保險基金收入戶，同時將扣款結果和資金到賬憑證移交給社會保險經辦機構。社會保險經辦機構核對無誤後，應將扣款結果數據導入城鄉居民醫保信息管理系統，並進行到賬確認，建立個人繳費記錄。
（二）銀行代收。暫未簽訂銀行代扣協定的參保居民，本人或受託人可到所在鄉鎮（街道）勞動保障服務中心或村（社區）勞動保障服務站領取《繳費通知單》，憑《繳費通知單》到協定銀行一次性足額繳納居民醫保費。協定銀行收到居民繳納的醫保費後，向居民出具收款憑據並在《繳費通知單》上加蓋“現金收訖”印章。協定銀行定期將收到的居民醫保費轉入社會保險經辦機構居民社會保險金基金收入戶，同時將加蓋印章的紙質繳費明細數據清單移交給社會保險經辦機構。社會保險經辦機構核對無誤後，在城鄉居民醫保信息管理系統進行到賬確認，並建立個人繳費記錄。
（三）社會保險經辦機構應及時將未繳費和銀行代扣不成功的人員名單通知所在鄉鎮（街道）勞動保障服務中心，並通過村（社區）勞動保障服務站等渠道，以簡訊等形式通知參保人員，提醒居民及時繳費。
第三章 醫療保險待遇
第十三條符合支付範圍的藥品、診療項目、衛生材料費用，超過城鄉居民醫保基金支付標準的，城鄉居民醫保基金不予支付，低於支付標準的部分據實納入支付範圍，其中：
（一）《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規定的甲類藥品費用納入城鄉居民醫保報銷支付範圍；乙類藥品費用由個人按規定比例先行負擔後再納入城鄉居民醫保支付範圍。
參保患者由上級醫院轉入下級醫院的，因序貫治療使用的藥品不受醫院等級限制。
（二）診療項目和醫療服務設施報銷範圍按市人社局、市財政局、市衛計委、市發改委聯合印發的《德陽市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理辦法》（德人社〔2016〕131號）執行。
第十四條 有下列情形之一的參保居民，其待遇享受期按以下規定執行。
（一）續保居民在當年3月31日前接續上年度居民醫保關係的，其待遇享受期為當年1月1日至當年12月31日。
（二）下列人員自取得相關證件或相關情形出現後3個月內參保繳費的，其醫療待遇享受期為參保繳費的次月1日至12月31日：
1.新取得我市戶籍的；
2.新持有居住證的；
3.退出現役的；
4.刑滿釋放的；
5.中斷職工醫保的。
（三）新出生嬰兒自出生之日起3個月內參保繳費的，或當年10月1日以後出生跨年度參保，並在補繳出生年度的居民醫保費後，自出生之日起享受居民醫保待遇。
本條（一）、（二）、（三）款所列人員超過3個月參保（續保）繳費的，其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費的次月1日至當年12月31日；住院待遇從參保繳費的次月起滿6個月後享受。
第十五條 參保居民住院醫療費用按照以下辦法報銷。
（一）報銷金額=（符合居民醫保支付範圍的費用-起付標準）×報銷比例。
1.符合居民醫保支付範圍的費用=住院總費用-自費費用-乙類費用×乙類費用先行自付比例；
2.住院總費用指當次住院實際發生的藥品、檢查、檢驗、治療、床位、材料、手術、麻醉、護理等費用；
3.自費費用包括基本醫療保險藥品目錄外的藥品費用，不予支付的診療項目、衛生材料和服務設施費用，超出藥品、診療項目、衛生材料和服務設施最高支付限價的費用；
4.乙類費用包括乙類藥品、部分支付的診療項目、衛生材料費用；
5.居民醫保乙類費用先行自付比例為20%。
（二）起付標準是指參保患者當次住院實際發生的符合居民醫保支付範圍的費用，在居民醫保基金報銷前，應由個人先行負擔的費用。起付標準按《暫行辦法》第十六條規定執行。
（三）報銷比例按《暫行辦法》第十六條規定執行。
上述公式計算的報銷金額按照《暫行辦法》第二十一條的規定受當年度居民醫保年度封頂金額的限制。
跨年度連續住院的，按照費用實際發生日期分別計入發生年度，起付標準按入院時標準計算1次，報銷比例按出院時政策規定執行。
住院期間如遇居民醫保政策調整，居民醫保支付範圍按費用發生時政策規定執行，起付標準按入院時標準計算，報銷比例按出院時政策規定執行。
第十六條 參保患者逐級轉診、雙向轉診在7日內轉入接診醫院的，在起付標準和報銷比例上給予如下優惠。
（一）由下級定點醫院逐級轉往上級定點醫院的，在上一級醫院的住院起付金額只負擔兩個醫院的差額部分；由上級定點醫院轉往下級定點醫院的，起付金額只按所住最高級別定點醫院標準負擔。
（二）從三級醫院轉二級醫院的，二級醫院的當次住院費用報銷比例在現行政策標準上提高3個百分點；從三級、二級醫院轉一級或未定級醫院的，一級或未定級醫院的當次住院費用報銷比例在現行政策標準上提高5個百分點。
第十七條參保居民門診特殊疾病認定、診療範圍、費用報銷比例和限額按市人社局、市財政局、市衛計委聯合印發的《德陽市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（德人社〔2016〕130號）規定執行。
第十八條參保居民普通門診費、一般診療費、門診診查費的支付範圍、費用結算、醫療服務管理等按市人社局、市財政局、市衛計委聯合印發的《德陽市城鄉居民基本醫療保險普通門診管理辦法》（德人社〔2016〕128號）規定執行。
第十九條 參保人員在居民醫保待遇享受期內，且符合人口與計畫生育政策規定的住院分娩醫療費用，按照住院醫療費用報銷規定，應報銷金額低於住院分娩報銷限額的，按規定報銷；應報銷金額高於住院分娩報銷限額的，按住院分娩報銷限額支付。
（一）《暫行辦法》中所指的剖宮產醫學指征參照中華醫學會婦產科學分會產科學組《剖宮產手術的專家共識》（2014）確定。
（二）《暫行辦法》中所指的分娩嚴重併發症，包括羊水栓塞、子宮破裂、產褥熱、產後出血、先兆子癇、胎盤滯留等。
第二十條 門診特定項目的醫療費用按以下規定執行。
（一）家庭病床治療費用是指符合市人社局、市財政局、市衛計委聯合印發的《德陽市基本醫療保險家庭病床管理辦法》（德人社〔2016〕127號）規定的費用。
（二）院前必需的檢查和治療費用是指收治醫院開具入院證前72小時至入院期間發生的，且與當次住院第一診斷直接相關的檢查和治療費用。
（三）日間手術費用是指符合市人社局、市財政局、市衛計委聯合印發的《關於將日間手術管理費用納入基本醫療保險支付範圍的通知》（德人社〔2016〕129號）規定的費用。
第二十一條 《暫行辦法》第二十三條規定的居民醫保基金不予支付的情形還包括以下內容。
（一）掛床住院、不符合入院指征住院，或醫院確定應當出院而拒絕出院的。
（二）經醫療保險經辦機構審核認定為過度檢查、治療、用藥的。
（三）已享受異地基本醫療保險待遇的。
（四）取放節育器，實施人工流產、引產、絕育或復通手術的。
（五）治療和預防流產、胎兒發育遲緩的。
第二十二條 建檔立卡貧困人口的有關醫療待遇按市衛計委、市人社局、市財政局、市扶貧移民辦《關於做好國家扶貧攻堅驗收醫療保障工作的緊急通知》（德市衛辦〔2016〕185號）要求執行。
第四章 醫療服務和費用結算管理
第二十三條 按照“先納入、後規範”的原則，將原城鎮居民醫保、新農合定點醫療機構進行整合作為城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構，並按照市人社局《關於加強基本醫療保險定點醫藥機構協定管理工作的通知》（德人社辦〔2016〕370號）管理。
第二十四條 參保患者在本市發生的住院醫療費用，除不能排除第三人責任或不能排除工傷的，均應通過醫療保險管理信息系統即時結算。按規定應由居民醫保基金支付的部分，定點醫療機構應按月與醫療保險經辦機構結算。醫療保險經辦機構審核後，按應撥付額的10%暫留服務質量保證金，並與信譽等級掛鈎。服務質量保證金根據年度考核結果兌付。
第二十五條參保患者出院需要帶藥的，急性病不得超過3天劑量，其他疾病一般不得超過7天劑量。
第二十六條 在異地長期居住、務工的人員是指在我市行政區域外連續居住或務工6個月以上的人員。上述人員在參保地醫療保險經辦機構辦理長期異地就醫備案手續後，其醫療待遇按《暫行辦法》第十六條規定執行。
上述人員需要在常住地外就醫的，應在入院後5個工作日內通過電話、傳真、醫院網路等方式向參保地醫療保險經辦機構備案。
異地長期居住、務工的人員回市內並在撤銷異地就醫備案後，住院和特殊疾病門診費用方能與我市定點醫藥機構即時結算。
第二十七條市內居住的參保患者在異地聯網結算醫院住院治療的，經向參保地醫療保險經辦機構備案後，其住院醫療費用可通過異地結算平台即時結算。需要再次轉院治療的，應再次備案。
（一）市外探親、旅遊等因急診就醫的，可在入院後5個工作日內通過電話、傳真、醫院網路等方式備案。
（二）受我市醫療條件限制需要轉診轉院的，應在轉診轉院前辦理異地就醫臨時備案登記。
第二十八條 異地住院因不具備即時結算條件而使用現金結算的，由參保居民憑出院證、有效醫療費用票據、住院費用清單、檢查檢驗報告單、患者身份證複印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍（居住）所在村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心或參保地醫療保險經辦機構申請報銷。
不具備即時結算條件的情形包括：
（一）尚未辦理社會保障卡的，或社會保障卡遺失、損壞且已辦理了掛失補辦手續的。
（二）就醫定點醫院尚未聯入異地結算平台的。
第二十九條參保患者就醫發生符合規定的院前檢查治療費用、住院期間外院檢查費用，在參保患者出院後，由本人或受託人憑有效發票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證複印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍（居住）所在村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心或參保地醫療保險經辦機構申請報銷。
第三十條門診特殊疾病參保患者在異地就醫購藥因不具備即時結算條件而使用現金結算的，憑有效就醫購藥發票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證複印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍（居住）所在村（社區）勞動保障服務站或鄉鎮（街道）勞動保障服務中心或參保地醫療保險經辦機構申請報銷。
門診特殊疾病每年的費用可分2次集中報銷，其中甲類、丁類門診特殊疾病享受人員不受報銷次數的限制。
門診特殊疾病費用報銷由醫療保險經辦機構於每月上旬集中受理。
第五章 大病保險和補充醫療保險
第三十一條 原城鎮居民大病保險和農村居民大病保險整合為城鄉居民大病保險，城鄉居民大病保險籌資標準和待遇標準由市人社局、財政局、衛計委測算論證後，報市政府批准後執行。2017年城鄉居民大病保險為選擇一檔繳費的參保人員按每人17元籌資，為選擇二檔繳費的參保人員按每人24元籌資，起付標準為一檔8000元、二檔10000元，報銷比例比照原城鎮居民大病保險政策執行。
第三十二條 參保居民可自願參加城鄉居民補充醫療保險。城鄉居民補充醫療保險保障範圍、起付標準、報銷比例、封頂金額等由市人社局、財政局測算論證後，報市政府批准後執行。2017年城鄉居民補充醫療保險繳費標準為：成人每人每年60元，學生和18周歲以下未成年人每人每年25元。城鄉居民補充醫療保險保障範圍、起付標準、報銷比例、封頂金額等暫比照原城鎮居民補充醫療保險相關規定執行。
第六章 附則
第三十三條原城鎮居民醫保、新農合已認定的門診特殊疾病享受人員納入居民醫保門診特殊疾病人群管理，其待遇享受標準按照《暫行辦法》規定執行。
第三十四條 《暫行辦法》中的特殊人群，是指集中辦理參保登記當年7月31日符合享受個人繳費補助條件的人員；《暫行辦法》中的老年人，是指集中辦理參保登記當年12月31日前已滿60周歲的人員；《暫行辦法》中的未成年人，是指集中辦理參保登記當年12月31日未滿18周歲的人員。
第三十五條 《暫行辦法》第八條中有關“未滿18周歲的未成年人和中國小校、大中專（職）院校在校學生按第一檔標準繳費”、第十五條“在校學生按第二檔待遇標準享受醫療待遇”的規定，不適用於就讀研究生及以上學歷、非全日制、在職教育學習的人員。
第三十六條 原新農合家庭帳戶結餘資金，由醫療保險經辦機構劃入居民個人社會保障卡，用於支付家庭成員門診和住院費用的個人負擔部分。
第三十七條《德陽市兒童白血病救治工作實施方案》（德市衛辦發〔2012〕389號）、《關於開展兒童先天性心臟病救治工作的實施方案》（德市民〔2012〕203號）、《關於開展聽障兒童專項救助活動的通知》（德殘發〔2015〕44號）適用於居民醫保參保人員。
第三十八條 2016年12月31日及以前，參保患者發生的未結算的住院醫療費用、門診特殊疾病費用，原城鎮居民醫保參保患者按《暫行辦法》第二檔待遇標準報銷，原新農合參保患者按《暫行辦法》第一檔待遇標準報銷；2017年1月1日起發生的住院費用，按2017年所選擇的參保繳費檔次待遇標準報銷。
第三十九條 本實施細則涉及的各類業務經辦表格，由市社保局、市醫保局統一制定。
第四十條 縣（市、區）和德陽經開區可結合工作實際制定參保繳費操作辦法。
第四十一條 本實施細則由市人社局負責解釋，與《暫行辦法》一併施行，有效期兩年。
