德陽市人民政府辦公室關於加快發展商業健康保險的實施意見
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索 引 號 | 1111-2016-001706 | 文 號 | 德辦發〔2016〕18號 | 發文日期 | 2016-04-29 |
關鍵字 | 德陽市 人民政府 政府辦公室 發展商 商業 健康保險 實施意見 | 公開形式 | 主動公開 | 信息來源 | 德陽市公眾信息網 |
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各縣（市、區）政府、德陽經濟技術開發區管委會、德陽高新技術產業開發區管委會，市級各部門，有關單位：
為貫徹落實《國務院辦公廳關於加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號）及《四川省人民政府辦公廳關於加快發展商業健康保險的實施意見》（川辦發〔2015〕94號），促進我市商業健康保險持續發展，現就加快發展商業健康保險提出如下實施意見。
一、充分認識加快發展商業健康保險的重要意義
商業健康保險是由商業保險機構對因健康原因和醫療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫療意外保險、醫療責任保險等。
加快發展商業健康保險，有利於與基本醫療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫療保障體系，滿足人民民眾多樣化的健康保障需求；有利於促進健康服務業發展，增加醫療衛生服務資源供給，推動健全醫療衛生服務體系；有利於處理好政府和市場的關係，提升醫療保障服務效率和質量；有利於創新醫療衛生治理體制，提升醫療衛生治理能力現代化水平；有利於穩增長、促改革、調結構、惠民生。
二、擴大商業健康保險供給
（一）推動商業健康保險產品創新。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險。鼓勵商業保險機構提供多樣化、多層次的商業健康保險產品，解決基本醫保之外的需求。發展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。發展多種形式的長期商業護理保險，適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求。積極開發滿足老年人保障需求的健康養老產品，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產信託等商業保險。探索開發針對特需醫療服務、多元化多層次中醫藥服務需求、藥品不良反應等新型保險產品。（責任單位：市金融辦、市人社局、市衛計委、市老齡辦、市民政局）
（二）加快醫療執業保險發展。擴大醫療責任保險覆蓋面，2016年底實現全市二級以上公立醫院全覆蓋。探索發展多種形式的醫療執業保險，分擔醫療執業風險。支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用於任一執業地點。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。（責任單位：市衛計委、市金融辦、市公安局、市保險行業協會）
（三）探索商業保險健康管理服務。鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康諮詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失，滿足人們多元化健康管理需求。（責任單位：市金融辦、市衛計委、市保險行業協會）
（四）支持健康產業科技創新。促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。鼓勵商業保險機構參與健康服務業產業鏈整合，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等，促進健康服務業發展。（責任單位：市衛計委、市科知局、市金融辦、市保險行業協會）
三、推動完善醫療保障服務體系
（一）全面推進並規範商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。遵循收支平衡、保本微利的原則，及時總結經驗，不斷提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。進一步規範商業保險機構承辦服務，明確結餘率和盈利率控制標準，合理確定籌資標準和保障水平，實現大病保險健康可持續發展。探索大病保險與基本醫保和醫療救助相銜接，提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，支持商業保險機構發揮精算、風險管理等方面的專業優勢，加強醫療費用管控，保障資金安全，增強抗風險能力。（責任單位：市人社局、市衛計委、市財政局、市民政局、市金融辦、市保險行業協會）
（二）穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。加大政府購買服務力度，按照“管辦分開、政事分開”要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規範經辦服務協定，建立激勵和約束相結合的評價機制。科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，並建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鈎的動態調整機制。（責任單位：市金融辦、市衛計委、市發改委、市財政局、市人社局、市保險行業協會）
（三）完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。發揮商業健康保險公司的專業優勢，引導醫療服務需求，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題，有效降低不合理的醫療費用支出。強化商業保險機構對定點醫療機構醫療費用的監督控制和評價，增強醫保基金使用的科學性和合理性。支持商業保險機構探索運用股權投資、戰略合作等方式參與公立醫院改制、延伸發展。（責任單位：市金融辦、市衛計委、市人社局、市財政局、市保險行業協會）
四、提升管理和服務水平
（一）加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業服務評價體系建設，規範健康保險服務標準，儘快建立以保障水平和參保民眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業保險機構誠信記錄製度，加強信用體系建設。（責任單位：市金融辦、市人社局、市衛計委、市財政局、市保險行業協會）
（二）提升專業服務能力。商業保險機構要加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，最佳化人員隊伍結構，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，著力提高醫療專業人員配備比例，提升專業經營和服務水平。（責任單位：市金融辦、市保險行業協會）
（三）努力提供優質服務。商業保險機構要進一步做好參保民眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，確保與基本醫保同步實現“一站式”即時結算。簡化理賠手續，確保參保民眾及時、方便享受醫療保障待遇。在四川省商業健康保險服務平台試點的基礎上，繼續推動商業健康保險的“一站式”賠付。商業保險機構要運用現代技術手段，發揮機構網點優勢，不斷創新和豐富健康服務方式。加強行業服務評價體系建設，規範保險服務標準。（責任單位：市金融辦、市衛計委、市人社局、市保險行業協會）
（四）提高信息化建設水平。探索商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的信息共享機制。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構加強健康保險信息系統建設，運用大數據、網際網路等現代信息技術，提高人口健康數據分析套用能力和業務智慧型處理水平。（責任單位：市金融辦、市人社局、市衛計委、市保險行業協會）
（五）加強監督管理。完善城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦機構的監管制度，建立健全多部門參與的協同監管機制，加強對商業保險機構的監督檢查，加強對商業保險機構服務能力的評估與服務質量考核，對於事關民生的保險項目實行項目準入。（責任單位：市金融辦、市人社局、市衛計委、市民政局、市財政局、市保險行業協會）
依法及時處理處罰有關違法違規行為，情節嚴重的依法取消經辦資格，涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處，確保有序競爭。要不斷健全商業健康保險經營管理法規制度，加大商業健康保險監督檢查力度，規範商業健康保險市場秩序。加強行業自律，建立健全商業保險機構誠信記錄製度，強化商業保險機構失信懲戒機制。完善商業保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度。商業保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監督，自覺接受社會監督。
五、完善發展商業健康保險的保障措施
（一）加強組織領導和統籌協調。各縣（市、區）政府、市級有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署。在市深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題。各縣（市、區）政府、市級有關部門和要認真貫徹落實本實施意見，積極促進商業健康保險服務業持續健康發展。〔責任單位：各縣（市、區）政府、市人社局、市衛計委、市金融辦、市保險行業協會〕
（二）完善落實支持政策。落實企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策、個人購買符合規定的商業健康保險個人所得稅優惠政策。要統籌考慮健康服務業發展需要，擴大健康服務業用地供給，支持利用存量房產和原有土地保障具有社會公益性的商業健康保險用地。（責任單位：市財政局、市國稅局、市地稅局、市金融辦、市發改委、市投促局、市國土局、市保險行業協會）
（三）營造良好社會氛圍。充分利用電視、報紙、網路等媒體廣泛宣傳健康保險知識，增強人民民眾的健康保險意識。以商業健康保險滿足人民民眾非基本醫療衛生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。（責任單位：市金融辦、市人社局、市衛計委、市保險行業協會）
德陽市人民政府辦公室
2016年4月28日
