懷化市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施細則
第一章總則
第一條根據《懷化市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。
第二章管理模式
第二條人力資源和社會保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險相關政策的組織實施和宣傳，並對經辦機構業務工作進行監督指導。
第三條市醫療生育保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的經辦管理和業務指導。
第四條各縣市區負責城鎮居民基本醫療保險經辦工作，其工作職責是：
（一）縣市區醫療生育保險經辦機構負責所轄區域城鎮居民基本醫療保險的業務經辦、基金收支預算編制及管理、與定點醫療機構和協定零售藥店簽訂服務協定及醫療費用結算等工作。
（二）社區、鄉（鎮）勞動保障站負責所轄區域的城鎮居民的參保登記、代征醫療保險費等經辦工作。
（三）各大（中專）院校、中國小（含托幼機構）負責在校學生的參保登記和代征基本醫療保險費等經辦工作。
第三章參保對象和參保繳費
第五條城鎮居民基本醫療保險的參保對象包括：
（一）各類學校在校學生、十六周歲以下的未成年人；
（二）十六周歲以上的非從業居民（不含在校學生）；
（三）達到法定退休年齡且不能按月領取基本養老金或用人單位退休費的老年居民。
( 四）長期居住在本市城鎮區域內的其他城鎮居民。
第六條城鎮居民除新生兒外，應於每年9月1日至12月31日按繳費標準一次性繳納居民基本醫療保險費，自次年1月1日起享受醫療保險待遇，連續繳費滿一年後可享受居民生育保險待遇。繳費前發生的費用醫保基金不予支付。
已參保人員未按時繳納基本醫療保險費的，自次年1月1日起停止享受基本醫療保險待遇，停保期間不接受補繳。再要求續保的，於繳費時交清次年費用，自次年1月1日起方可享受待遇，欠繳期間所發生的醫療費醫保基金不予支付。
第七條符合參保條件的新生兒在三個月內參保繳費的，自出生日起享受醫療保險待遇，在三個月後參保繳費的，按本細則第六條規定辦理。
第八條參保人員周歲年齡的確定，以繳費年的12月31日為準。
第九條城鎮居民基本醫療保險由個人繳費和政府補助兩部分組成。個人繳費標準為：
（一）各類學校在校學生、十六周歲以下的未成年人每人每年繳納20元；
（二）十六周歲以上的非從業居民（不含在校學生）每人每年繳納140元。
享受最低生活保障的城鎮居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人個人經核准後，所需繳費部分由政府給予補貼，財政部門及時從民政救助資金中劃撥至城鎮居民基本醫療保險基金專戶。
第十條人員身份界定:
（一）享受最低生活保障的城鎮居民是指每年繳費時間內憑《城市居民最低生活保障金領取證》領取低保金的人員；
（二）喪失勞動能力的殘疾人員指傷殘等級在二級以上(包括二級)的傷殘人員或經勞動能力鑑定委員會鑑定為完全喪失勞動能力的其他殘疾人員;
（三）低收入家庭是指家庭成員人均收入和家庭財產狀況符合當地人民政府規定的低收入標準的居民家庭，由民政部門審核認定為準。
第十一條享受最低生活保障的城鎮居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人參保時需提供以下資料的原件和複印件：
（一）享受最低生活保障的城鎮居民須提供《城市居民最低生活保障金領取證》及最低生活保障補償金專用存摺；
（二）喪失勞動能力的殘疾人員須提供殘聯核發的二級或二級以上《中華人民共和國殘疾人證》或完全喪失勞動能力的《勞動能力鑑定結論書》；
（三）低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人須提供民政部門的證明;
第十二條在校學生參保登記：
(一)各學校應有專門負責城鎮居民基本醫療保險經辦工作的機構和工作人員；
(二)在校學生以學校為單位組織參保繳費，由所在學校統一領取《懷化市城鎮居民基本醫療保險學生參保花名冊》,並組織填報、匯總登記；
(三)小學生應由其監護人或學校工作人員協助填寫登記表，國中以上學生由個人填寫登記表，監護人應在登記表上籤字確認；
(四)在校學生首次登記參保時需提供《戶口簿》或身份證原件以及近期一寸照片兩張。學校工作人員應認真填寫、覆核有關資料，並及時補充更正，確保參保信息準確完整；
(五)各學校將學生參保信息匯總整理後，錄入《學生參保登記匯總表》，列印參保人員匯總登記表並蓋章，連同參保登記表及登記匯總表的電子文檔向所在縣市區醫療生育保險經辦機構申報；
(六)符合最低生活保障的城鎮居民、喪失勞動能力的殘疾人家庭的參保學生，縣市區醫療生育保險經辦機構根據民政部門、殘聯或勞動能力鑑定委員會提供的相關資料，及時列印征繳單；
(七)學校按征繳單統一向在校學生收取醫療保險費、開具《社會保險基金收據》，並及時將醫療保險費劃入指定的銀行帳號；
(八)縣市區醫療生育保險經辦機構根據學校的參保學生花名冊和收繳情況，列印《懷化市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》（以下簡稱《診療手冊》）、製作IC卡，並由學校將《診療手冊》、IC卡發放給學生。
第十三條其他城鎮居民參保登記：
(一)各社區、鄉鎮應設立城鎮居民基本醫療保險參保繳費登記點；
(二) 其他城鎮居民應在戶口或居住地所在的社區、鄉鎮設立的登記點以家庭為單位辦理參保登記繳費手續；
(三) 其他城鎮居民首次登記參保時應攜帶《戶口簿》、身份證原件和複印件以及近期一寸照片兩張，並認真填寫《懷化市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》；
(四)《懷化市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可由工作人員代填。填寫完成後，參保人或其監護人應在登記表上籤字確認；登記工作人員應將照片貼上到照片卡上，對相關資料進行認真覆核，並查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認無誤後由覆核人員簽定；
(五)各街道（鄉鎮）、社區勞動保障服務機構應仔細覆核參保人員的相關資料，認真做好參保人員信息錄入工作，及時為參保人員列印征繳單，辦理參保人員繳費手續，為繳費人員開具《社保基金收據》，列印發放《診療手冊》；
(六)各街道（鄉鎮）、社區勞動保障服務機構定期匯總參保繳費人員名冊，並定期將醫療保險費上繳所屬縣市區城鎮居民基本醫療保險收入戶。
第十四條續保人員因就讀學校、居住地改變等原因需變更參保繳費學校、社區的，應先到原參保繳費學校、社區辦理異動手續，然後持《診療手冊》到新參保繳費學校、社區參保繳費。
第十五條各繳費學校、社區應及時對繳費信息進行計算機登記，並將相關數據上傳至所屬醫療生育保險經辦機構。各登記點應於每月底編制《懷化市享受最低生活保障的城鎮居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人參保花名冊》和《懷化市城鎮居民基本醫療保險參保及個人繳費情況匯總表》，報所屬醫療生育保險經辦機構複審。
第十六條參保人員屬於用人單位職工家屬（父母、子女、配偶），其個人和家庭應繳納的基本醫療保險費，有條件的用人單位可以補助，補助金額不得超過個人繳費額。
第十七條縣市區醫療生育保險經辦機構為參保人員統一發放《診療手冊》和IC卡。《診療手冊》和IC卡應妥善保管，不得轉借、塗改。如有遺失，應在20天內到所在縣市區醫療保險經辦機構申請補發。
第四章參保關係轉換
第十八條城鎮居民基本醫療保險變更為城鎮職工基本醫療保險的參保人員，應持相關資料到當地醫療生育保險經辦機構填報《懷化市醫保關係轉出單》，辦理轉出手續。參保單位憑《懷化市醫保關係轉出單》和單位證明材料到當地醫療生育保險經辦機構辦理參保手續，繳納職工醫療保險費。
第十九條參保人員變更為城鎮職工基本醫療保險或戶籍遷出本市、死亡等異動人員所繳納的城鎮居民基本醫療保險費不退費、不轉移。
第二十條城鎮居民基本醫療保險繳費年限與城鎮職工基本醫療保險費年限不合併計算。
第五章住院醫療待遇
第二十一條城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準參照城鎮職工基本醫療保險政策執行。
第二十二條參保人員在醫療保險結算年度內的起付標準、報銷比例、最高支付限額按《辦法》規定執行。
在同一或以下級別定點醫療機構再次住院的，參保人員不再負擔起付標準費用。在二級以上級別的定點醫療機構再次住院的，參保人員需補足起付標準的差額部分。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用醫保基金不予支付。
第二十三條參保人員住院前72小時內在定點醫療機構急診留院觀察的醫療費用，其日期與住院時間相連續，可列入參保人員住院醫療費用，按政策規定報銷。
第二十四條參保人員28日內急診再次到其他定點醫療機構住院的，由定點醫療機構提出申請，並陳述詳細病情，報醫療生育保險經辦機構審核後，其醫療費用按政策規定報銷。
第二十五條符合參保條件的新生兒在三個月內參保繳費的，在參保之前發生的醫療費用報帳時需持《戶口簿》、《懷化市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》、有效電腦發票、診斷證明書、出院記錄、費用總清單到所屬醫療生育保險經辦機構報銷。
第二十六條參保人員因病情需轉診轉院的，按逐級轉診轉院的原則辦理手續，由定點醫療機構提出申請，由參保人員確定轉診醫院，經醫療生育保險經辦機構審批後，方可納入基本醫療保險基金支付。參保人員在報銷醫療費用時，其住院醫療費用個人先自付10%，餘下部分再按政策規定報銷。未經批准擅自轉本統籌區域以外醫療機構治療的，其費用醫保基金不予支付。
第二十七條參保人員在一個醫保結算年度內發生的符合規定的住院醫療費用（含特殊門診），應在本年度內申報結算完畢，超出規定時間不予結算。
第二十八條參保人員在統籌區域外或非定點醫療機構患病需急診搶救住院的，應在三個工作日內向所屬醫療生育保險經辦機構申報審批，經核實批准後，其在統籌區域外發生的住院醫療費憑申請報告、急診病歷、疾病診斷證明書、出院記錄、診療手冊、有效電腦發票、住院費用總清單、居民身份證原件及複印件等資料按本統籌區域轉外醫院結算規定核報。
第二十九條參保人員因病情需要體內置換（放）材料時，須經醫療保險經辦機構審批方可使用。各種體內置放材料，應納入政府集中招標採購，參照城鎮職工醫療保險有關政策規定執行。
第三十條學生及十六周歲以下未成年人發生無第三方責任人的意外傷害事故，直接導致死亡的，需出示診療手冊、死亡證明、公安部門銷戶證明等相關證明資料，由醫療保險經辦機構審核後，從基本醫療保險基金中一次性補償10000元。
第三十一條參保人員如發生無第三方責任人的意外傷害事故，其住院醫療費用最高支付限額為20000元，最高支付限額以內的費用按住院標準報銷。
第三十二條參保人員下列情形就醫所發生的醫療費用不列入基金支付範圍：
（一）因違法犯罪、自殺、自殘等發生的醫療費用；
（二）工傷、職業病、交通事故等其它保險賠付責任範圍支付的醫療費用;
（三）出國或赴港、澳、台地區期間在境外就醫的；
（四）未經批准在非定點醫療機構、非協定零售藥店就醫購藥的；
（五）超出規定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的；
（六）其他按照有關法律政策規定不予支付的情形。
第六章生育補助待遇
第三十三條符合計畫生育政策的生育醫療費，納入城鎮居民基本醫療保險支付範圍。參加城鎮居民基本醫療保險的女居民在定點醫療機構住院分娩，平產一次性生育補助1000元，剖腹產一次性生育補助1500元。需提供雙方診療手冊、身份證、準生證及醫療保險經辦機構規定的其他資料。
第三十四條參保人需轉異地生育的，應當向參保地醫療生育保險經辦機構提出申請，經審批後，生育所發生的醫療費用先由個人現金支付，持雙方診療手冊、身份證、準生證、出生醫學證明原件及複印件、診斷證明書、出院記錄、住院發票、費用總清單等資料到參保地醫療生育保險經辦機構按規定報銷。未經批准的，生育所發生的醫療費用醫保基金不予支付。
第三十五條對符合計畫生育政策的產前檢查費用給予一次性補助，需提供診療手冊、準生證、門診發票、檢查報告單、診斷證明書，經醫療生育保險經辦機構審核後，最高補助標準為100元，產前檢查費用不足100元的，按實際檢查發生的費用足額補助。
第三十六條因妊娠、分娩引起的併發症和合併症參照城鎮職工生育保險支付項目和支付標準執行，不得重複享受一次性生育補助。
第三十七條符合計畫生育政策的孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的，醫院提供嬰兒死亡證明後，按正常生育標準補助。
第三十八條已婚育齡婦女因醫學原因需要住院終止妊娠，其醫療費用參照城鎮職工生育保險支付項目和支付標準執行。
第三十九條因違反計畫生育政策、不孕不育和保胎治療等情況發生的醫療費用或未經批准到非定點醫療機構治療發生的醫療費用醫保基金不予支付。
第七章普通門診待遇
第四十條門診統籌所需資金，由居民醫保基金解決。普通門診統籌資金按每人每年30 元的標準在居民醫保基金中提取，實行總額控制，單獨列帳管理。
第四十一條參保人員在定點基層醫療衛生機構發生的下列門診醫療費用納入普通門診統籌資金支付範圍：
（一）一般診療費納入醫保基金支付範圍的部分；
（二）《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物，屬於醫保乙類目錄範圍的省增基本藥物），按規定比例支付；
（三）診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B 超、皮合、導尿，以及基本醫療保險診療項目目錄中零自付的中醫診療項目；
（四）居民子女被動物咬傷注射狂犬疫苗的醫療費用；
（五）居民子女無他方責任人的意外事故發生的符合規定的門診醫療費用。
第四十二條參保人員在定點基層醫療衛生機構發生的下列門診醫療費用不納入普通門診統籌資金支付範圍。
（一）未在選定的基層醫療衛生機構發生的門診醫藥費用；
（二）享受特殊病種門診補助期間，因該病種發生的普通門診醫療費用；
（三）應當從工傷保險基金中支付的；
（四）當由第三責任人負擔的；
（五）應當由公共衛生負擔的。
第四十三條參保人員在選定的基層醫療衛生機構就診時，門診統籌起付額為10元/次。一個年度內發生的符合規定的門診醫療費用最高支付限額為600 元，支付限額內的門診醫療費用報銷比例為50% 。超出最高支付限額的門診醫療費用醫保基金不予支付。
第四十四條參保人員在按規定繳納居民醫療保險費時，應在公布的定點基層醫療衛生機構名單中選擇一家作為門診定點醫療服務機構，一般一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點醫療機構的，默認居民參保所在地社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院（不具備定點資格的除外）為其門診定點醫療機構。
第四十五條醫療生育保險經辦機構在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費方式，核定各定點基層醫療機構服務的參人員人數和門診統籌費用總額。門診統籌資金預留10%作為服務質量保證金，待年終考評達標後返還，其餘90% 按季預拔給定點基層醫療機構統籌使用，據實結算。
定點基層醫療機構年度總費用超出總額控制標準的，門診統籌資金不予彌補；年度總費用有節餘的，節餘費用由定點醫療機構結轉到下年度門診統籌繼續使用。
第四十六條參保居民在定點基層醫療機構就診時，必須出示《診療手冊》、IC卡、身份證，並自覺遵守醫療保險各項政策規定。
定點基層醫療機構醫務人員必須通過醫保信息系統對就診居民進行身份確認，按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，保證門診醫療服務質量。
第四十七條定點基層醫療機構必須建立符合醫療保險管理要求的信息系統，並與醫療生育保險經辦機構實行聯網結算。參保人員在定點基層醫療機構發生的門診醫療費用，只需支付個人負擔部分；統籌資金支付部分由醫療生育保險經辦機構與定點基層醫療機構定期結算。
第四十八條醫療生育保險經辦機構應與門診統籌定點醫療衛生機構簽訂門診服務管理協定，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協定中，通過協定強化醫療服務監管。
第四十九條醫療生育保險經辦機構應在進行城鎮居民基本醫療保險基金預算管理的基礎上，對門診和住院醫療費用支出單獨列賬、分開統計。完善門診和住院費用支出監測指標體系，建立動態分析制度。
第五十條普通門診統籌資金提取標準、門診統籌支付範圍和標準，由省人力資源和社會保障廳根據經濟社會發展水平、基金收支情況、居民醫療消費需求等因素，在評估、測算的基礎上適時進行調整。
第八章特殊門診
第五十一條城鎮居民特殊病種管理辦法及評審標準參照城鎮職工特殊病種管理辦法執行。
第五十二條城鎮居民特殊病種納入範圍及費用報銷標準：
（一）尿毒症需透析治療:根據透析次數多少，依據病情分輕（1次/周）、中（2-3次/周）、重（3次以上/周）由就診醫院申報治療方案實時審核，最高限額費用控制在20000元/年、30000元/年、40000元/年。
（二）器官移植術後長期服用排異藥:第一年最高限額控制在40000元/年，第二年以上30000元/年。
（三）惡性腫瘤病人的門診放化療:最高限額控制在30000元/年，非放化療病人費用4000元/年。
（四）糖尿病（合併感染或有心、腎、眼、神經病變等併發症兩種以上者）:最高限額控制在2500元/年。
（五）高血壓三期（有心、腦、腎等併發症兩種以上者）:最高限額控制在2500元/年。
（六）腦中風喪失全部或部分自理能力:最高限額控制在3000元/年，一年以後無顱腦CT、MRI檢查報告（有喪失全部生活自理能力的證據）2000元/年。
（七）肝硬化:最高限額控制在2500元/年。
（八）再生障礙性貧血:最高限額控制在5000元/年。
（九）類風濕關節炎（活動期）:最高限額控制在2500元/年。
（十）精神分裂症:最高限額控制在2000元/年。
第五十三條參保人員申請特殊門診，應填寫《特殊門診申請表》，門診及住院資料交醫保經辦機構參加特殊病種評審。特殊門診病人必須按定點醫療機構擬定的治療方案進行治療，其費用支付範圍僅限於本疾病及相關治療，以外的醫療費用醫保基金不予支付。
除尿毒症血液透析、器官移植術後抗排異用藥、惡性腫瘤門診放化療最高限額以內的醫保基金支付75%，個人自付25%，其他最高限額以內的醫保基金支付60%，個人自付40%，超額部分醫保基金不予支付。享受特殊門診待遇的取消門診統籌待遇。
第九章住院及定點醫療機構管理
第五十四條參保人員因病需要住院，憑《診療手冊》、身份證、IC卡到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構辦理住院手續。
第五十五條參保人員入出院標準按照國家有關規定執行。根據病情應當出院的，經醫院通知，無正當理由拒絕出院者，自醫院通知出院的第二天起，一切費用由本人自付；應當出院而醫院未通知其出院的，費用由醫院負擔。
第五十六條參保人員出院，特殊情況需鞏固治療的，帶藥量標準為：急性病不得超過七天量，慢性病不得超過十五天量，品種不得超過四個。
第五十七條城鎮居民醫療保險每年1月1日至12月31日（以出院日期為準）為一個結算年度。
第五十八條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構住院就醫制度。獲得城鎮居民基本醫療保險定點資格的醫療機構需經人力資源和社會保障行政部門審核確定，方可作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。
定點醫療機構一年一審核，如需變動，在下一結算年度開始時辦理變更手續。
第五十九條醫療生育保險經辦機構應與醫療機構簽訂有關醫療服務人員、服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協定書，明確雙方的責、權、利。
每年考核審定合格的定點醫療機構可以續簽醫療服務協定（定點資格有效期為三年），不合格的將取消城鎮居民基本醫療保險定點資格。
定點醫療機構每年向社會公布一次。
第六十條參保人員就醫時，定點醫療機構必須認真審查，人證不符的，不得為其提供醫療服務。
第六十一條定點醫療機構為參保人員提供基本醫療服務，必須使用統一的特殊診療項目審批表、轉診轉院審批表、有效電腦發票、住院費用結算單、一日一清單等醫療憑據。
第六十二條參保人員因病嚴重，定點醫療機構無力診治確需轉診轉院治療的，由定點醫療機構住院科室提出申請，經醫院醫保科（辦）覆核，報醫療生育保險經辦機構批准後，即可辦理轉診轉院手續。
第十章違規處理
第六十三條定點醫療機構及其工作人員不得有以下違規行為：
（一）將非參保人員的醫療費用列入城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍的;
（二）將參保人員非基本醫療保險基金支付的費用列入支付範圍和不按規定結算費用的；
（三）違反收費規定，擅自提高收費標準，任意增加收費項目，以及不執行“三個目錄”政策規定的;
（四）違反規定的濫用藥（超劑量、超品種、超範圍）、濫檢查治療以及搭車開藥、串換藥品、以藥換物等行為;
（五）不嚴格執行診療常規和操作規程，不堅持出入院標準（分解住院、掛床住院、冒名住院、誘導住院、虛構住院等），重複做大型設備檢查的;
（六）利用各種手段非法套取醫保基金的;
（七）將有能力診治的病人擅自轉院治療的或未給病人及時辦理轉院手續的;
（八）將有第三方責任人的意外傷害住院費用納入醫療保險基金支付的；
（九）違反基本醫療保險管理制度、規定和定點協定的其他行為。
採取以上違規手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，醫保經辦機構有權拒付。已經給付的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回，並依法處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款。其中違規金額5000元以上的，醫療保險經辦機構可解除其服務協定，違規金額30000元以上的，人力資源和社會保障行政部門可取消其定點醫療機構服務資格，兩年內不可再次申請。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十四條參保人員不得冒用或轉借診療手冊和IC卡給他人就醫，不得偽造、塗改疾病診斷證明、出院小結等醫療文書以及收費單據等資料內容。參保人員採取上述隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，醫保基金不予支付。已經支付的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回，並依法追究刑事責任。
第六十五條人力資源和社會保障行政部門、醫療生育保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫保基金流失的，由人力資源和社會保障行政部門追回，並對直接負責的主管人員和其他直接者任人依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十一章附則
第六十六條本實施細則從公布之日起執行，由市人力資源和社會保障局負責解釋。
二〇一三年七月二十四日
