《運城市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》是運城市人社部為完善運城市醫療保險體系、提高城鎮職工醫療保險待遇水平、增強基金抗風險能力制定的辦法。
運城市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法
第一章 總則
第一條 為完善我市醫療保險體系，提高城鎮職工醫療保險待遇水平，增強基金抗風險能力，根據山西省人民政府《關於推進城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的指導意見》（晉政發[2010]26號）檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 市級統籌堅持的基本原則：堅持政府主導推進的原則，精心組織，穩步實施；堅持醫療保險基金統籌管理的原則，提高基金抵禦風險的能力；堅持以人為本的原則，提高醫療保險服務管理水平，方便參保人員就醫。
第三條 市級統籌的基本模式：統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統。
第四條 本市行政區域內的所有用人單位，包括國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業及其職工，國家機關、事業單位及其工作人員，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員（以下統稱用人單位及其職工）、靈活就業人員均應按照本辦法參加市級統籌並享受醫療保險待遇。
第五條 市級統籌的範圍包括：城鎮職工基本醫療保險，城鎮職工大額醫療費用補助。
第二章 基金征繳
第六條 用人單位及其職工繳納基本醫療保險費實行統一的繳費比例和繳費標準。用人單位以本單位上年度職工工資總額的6%繳納，職工本人以本人工資總額的2%繳納。職工工資總額低於我市上年度在崗職工平均工資80%的，按80%核定繳費基數；高於我市上年度社會平均工資300%的，按300%核定繳費基數。靈活就業人員繳費基數為我市上年度社會平均工資。退休（職）人員不繳納基本醫療保險費。
第七條 要加強醫療保險費的征繳管理。實行市級統籌後，縣級經辦機構仍是醫療保險費徵收的主體，負責醫療保險費的徵收管理。用人單位負責向經辦機構直接繳納醫療保險費，代扣代繳個人繳費部分。財政負擔的用人單位繳費部分，由同級財政部門按照規定的繳費基數和繳費比例列入部門預算，並足額及時繳納。
第八條 建立我市城鎮職工醫療保險繳費年限制度，具體辦法由市人社部門負責制定。
第九條 凡是參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位及其職工（含退休、退職人員），都要參加統籌地區城鎮職工大額醫療費用補助，大額醫療費用補助的繳費基數原則上每年核定一次。
第十條 全市城鎮職工基本醫療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。最低繳費基數、最高繳費基數原則上每年核定一次。
第三章 基金管理
第十一條 全市醫療保險基金實行收支兩條線管理，統一征繳、統一撥付。市、縣（市、區）征繳的醫療保險費全部納入市級社會保險基金財政專戶管理，縣（市、區）財政部門不再設立醫療保險基金財政專戶，基金支出由市級社會保險基金財政專戶予以撥付。
第十二條 市、縣（市、區）兩級醫療保險經辦機構分別設立基金收入過渡戶和基金支出戶。各縣(市、區)徵收的醫療保險費按月由收入過渡戶全部上繳市醫療保險管理服務中心設立的收入過渡戶（以下簡稱收入過渡戶）。市收入過渡戶按月將市本級和縣(市、區)籌集的醫療保險費上繳市級財政專戶，收入過渡戶月末無餘額。縣(市、區)基金支出戶預先核撥2個月的周轉金，當月基金支出先從周轉金中支出，月末向市經辦機構申報本月醫療保險費用，市醫療保險經辦機構覆核後，向市財政部門提出用款計畫，經市財政部門審核同意後，將所需基金撥入市級醫療保險支出戶。市醫療保險經辦機構收到撥款後，按基金支出計畫撥付到各縣(市、區)支出戶。
第十三條 醫療保險基金實行預、決算管理。縣(市、區)醫療保險經辦機構按規定編制年度基金預算，經縣(市、區)人社部門批准並由縣(市、區)財政部門覆核同意後，報市級醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構匯總編制全市年度醫療保險收支預算，經市人社部門批准並由市財政部門覆核同意後執行。
第十四條 市級統籌時，縣級歷年結餘的城鎮職工基本醫療保險基金，要在摸清底數認真清理的基礎上全部劃轉上解市級醫療保險基金財政專戶。市級統籌前，用人單位和個人欠繳的醫療保險費，在市級統籌啟動時由當地醫療保險經辦機構負責清欠。
第十五條 市級統籌後，市人社部門和市醫療保險經辦機構應強化基金征繳任務目標管理。縣(市、區)經辦機構完成了市下達的基金征繳目標任務，如基金出現支付缺口，且無違規使用的，由市級統籌基金調劑支付（或由市財政補助資金支付）解決；縣(市、區)經辦機構未完成市下達的目標任務，如基金出現支付缺口，由市級統籌基金（或由市財政補助資金）按照缺口基金乘以完成目標任務的比例予以支付，其餘不足部分由縣(市、區)財政負擔。
第十六條 為了保證城鎮職工醫療保險基金征繳任務的完成，對完成任務好的經辦機構實施獎勵。市、縣(市、區)財政部門按照上年度基本醫療保險費征繳超額部分的一定比例安排經辦機構獎勵經費，用於對市、縣(市、區)經辦機構的考核獎勵、彌補日常經費不足。
第四章 待遇水平
第十七條 全市基本醫療保險統籌基金支付範圍：參保人員住院或慢性病門診治療起付標準按照醫院等級和住院次序分別確定，在一個自然年度按醫院等級依次為三級醫院600元，二級醫院400元，一級醫院200元。在一個保險年度內統籌基金累計最高支付限額為6萬元。隨著經濟社會發展，市人社部門可根據我市城鎮職工基本醫療保險基金收支情況，會同有關部門對繳費標準及統籌基金支付標準等適時調整。
第十八條 全市參保職工起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用由醫療保險經辦機構和個人按規定比例負擔。
第十九條 職工個人繳納的基本醫療保險費全額記入本人個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人賬戶：45周歲以下（含45周歲）的職工按本人上年度工資收入的1%劃入；46周歲以上（含46周歲）的職工按本人上年度工資收入的1.3%劃入；退休人員（含符合國發[1978]104號檔案規定的退職人員）按上年度全市職工平均工資的3.2%劃入。上述記入辦法從市級統籌啟動時全市統一實施。
第二十條 基本醫療保險統籌基金支付慢性病門診醫療費用的具體辦法，由市人社部門負責制定。
第二十一條 參加城鎮職工基本醫療保險職工的醫療保險待遇按自然年度予以核算。
第五章 業務經辦
第二十二條 全市醫療保險實行市、縣(市、區)兩級業務經辦。市級經辦機構負責市本級醫療保險業務經辦工作。縣(市、區)經辦機構負責本縣(市、區)醫療保險業務經辦工作，並接受市級醫療保險經辦機構的業務指導。
第二十三條 市、縣(市、區)兩級經辦機構要實行統一的業務經辦規程。市、縣(市、區)經辦機構要統一規範醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核與撥付、檔案與財務管理等工作程式。市、縣(市、區)經辦機構要健全制度，科學管理，為參保單位及職工提供便捷服務。
第二十四條 對於按照省財政廳、省勞動和社會保障廳《關於加強城鎮職工基本醫療保險基金管理有關問題的通知》（晉財社[2007]51號）檔案規定的受委託機構在此次市級統籌中予以全部撤銷。對於為方便經辦機構及參保職工辦理相關業務確實需要建立相關平台的，可設立經辦機構的基層業務經辦平台，具體管理原受委託機構所管理的參保職工。基層業務經辦平台直接受市級統籌前的委託機構進行管理，其人員及經費來源仍按原渠道解決。
第二十五條 以“金保工程”和社會保障“一卡通”的實施為依託，加快市級統籌後醫療保險信息化建設。建設覆蓋市、縣(市、區)兩級經辦機構、基層業務辦理平台、定點醫療機構和定點零售藥店的醫保信息網路平台。
第二十六條 加快“社會保障卡”建設，市級統籌後儘快實現全市範圍內刷卡結算，同時按照全省標準實現省內醫療保險“一卡通”結算目標。
第六章 結算和管理
第二十七條 市醫療保險管理服務中心負責市屬參保單位職工醫療費用的審核與撥付；縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本縣(市、區)參保單位職工醫療費用的審核與撥付。
第二十八條 市人社部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行統一的資格準入條件、申報流程、變更程式、考核評定標準、違規處罰標準。市醫療保險經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行統一的定點服務協定管理標準和醫療費用結算模式。
第二十九條 全市轄區內的醫療保險定點服務機構資格由市人社局統一認定。凡經市人社部門認定的城鎮基本醫療保險定點零售藥店和定點醫療機構，均可承擔我市區域內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和生育保險參保人員售藥和診療服務，不再重複認定有關資格。市級統籌前已經人社部門認定的定點醫療機構和定點零售藥店應按照省人社廳《關於進一步加強和完善城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理的通知》（晉人社廳發[2010]150號）、省人社廳《關於進一步加強和完善城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理的通知》（晉人社廳發[2010]149號）規定予以完善、規範和清理。
第三十條 市級統籌後，市、縣（市、區）參保人員均可在全市範圍內定點醫療機構和定點零售藥店實現就醫和購藥服務。
第三十一條 全市定點醫療機構和定點零售藥店實行年度考核、資格年檢、分級管理和信用等級評價制度，引入準入和退出競爭機制。
第七章 監督管理與法律責任
第三十二條 市、縣(市、區)人社部門是城鎮職工基本醫療保險市級統籌的行政主管部門，統一管理城鎮職工基本醫療保險各項工作。市、縣(市、區)編制部門負責醫療保險經辦機構設定和人員編制配備。市、縣(市、區)財政部門、審計部門依法對市級統籌基金管理和運行進行監督檢查。衛生、藥監等部門協同配合做好醫療保險市級統籌工作。
第三十三條 市醫療保險管理服務中心、各縣(市、區)醫療保險管理服務中心是城鎮基本醫療保險市級統籌的業務經辦機構。各級經辦機構應建立相應的基金預算、財務會計、內部審核和基金預撥等制度。
第三十四條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險費徵收機構責令限期繳納或者補足，逾期仍未繳納或者補足的，依照《社會保險法》相關規定向人社部門申請作出劃撥醫療保險費的決定並通知其開戶銀行或者其他金融機構進行劃撥。用人單位賬戶餘額少於應當繳納的社會保險費的，社會保險費徵收機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協定。用人單位未足額繳納醫療保險費且未提供擔保的，社會保險費徵收機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當於應當繳納醫療保險費的財產，以拍賣所得抵繳醫療保險費。
第三十五條 定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員、有關單位或職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。
第三十六條 本辦法自發布之日起30日後實施。
第三十七條 本辦法由市人社部門負責解釋。
第二十二條 全市醫療保險實行市、縣(市、區)兩級業務經辦。市級經辦機構負責市本級醫療保險業務經辦工作。縣(市、區)經辦機構負責本縣(市、區)醫療保險業務經辦工作，並接受市級醫療保險經辦機構的業務指導。
第二十三條 市、縣(市、區)兩級經辦機構要實行統一的業務經辦規程。市、縣(市、區)經辦機構要統一規範醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核與撥付、檔案與財務管理等工作程式。市、縣(市、區)經辦機構要健全制度，科學管理，為參保單位及職工提供便捷服務。
第二十四條 對於按照省財政廳、省勞動和社會保障廳《關於加強城鎮職工基本醫療保險基金管理有關問題的通知》（晉財社[2007]51號）檔案規定的受委託機構在此次市級統籌中予以全部撤銷。對於為方便經辦機構及參保職工辦理相關業務確實需要建立相關平台的，可設立經辦機構的基層業務經辦平台，具體管理原受委託機構所管理的參保職工。基層業務經辦平台直接受市級統籌前的委託機構進行管理，其人員及經費來源仍按原渠道解決。
第二十五條 以“金保工程”和社會保障“一卡通”的實施為依託，加快市級統籌後醫療保險信息化建設。建設覆蓋市、縣(市、區)兩級經辦機構、基層業務辦理平台、定點醫療機構和定點零售藥店的醫保信息網路平台。
第二十六條 加快“社會保障卡”建設，市級統籌後儘快實現全市範圍內刷卡結算，同時按照全省標準實現省內醫療保險“一卡通”結算目標。
第六章 結算和管理
第二十七條 市醫療保險管理服務中心負責市屬參保單位職工醫療費用的審核與撥付；縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本縣(市、區)參保單位職工醫療費用的審核與撥付。
第二十八條 市人社部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行統一的資格準入條件、申報流程、變更程式、考核評定標準、違規處罰標準。市醫療保險經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行統一的定點服務協定管理標準和醫療費用結算模式。
第二十九條 全市轄區內的醫療保險定點服務機構資格由市人社局統一認定。凡經市人社部門認定的城鎮基本醫療保險定點零售藥店和定點醫療機構，均可承擔我市區域內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和生育保險參保人員售藥和診療服務，不再重複認定有關資格。市級統籌前已經人社部門認定的定點醫療機構和定點零售藥店應按照省人社廳《關於進一步加強和完善城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理的通知》（晉人社廳發[2010]150號）、省人社廳《關於進一步加強和完善城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理的通知》（晉人社廳發[2010]149號）規定予以完善、規範和清理。
第三十條 市級統籌後，市、縣（市、區）參保人員均可在全市範圍內定點醫療機構和定點零售藥店實現就醫和購藥服務。
第三十一條 全市定點醫療機構和定點零售藥店實行年度考核、資格年檢、分級管理和信用等級評價制度，引入準入和退出競爭機制。
第七章 監督管理與法律責任
第三十二條 市、縣(市、區)人社部門是城鎮職工基本醫療保險市級統籌的行政主管部門，統一管理城鎮職工基本醫療保險各項工作。市、縣(市、區)編制部門負責醫療保險經辦機構設定和人員編制配備。市、縣(市、區)財政部門、審計部門依法對市級統籌基金管理和運行進行監督檢查。衛生、藥監等部門協同配合做好醫療保險市級統籌工作。
第三十三條 市醫療保險管理服務中心、各縣(市、區)醫療保險管理服務中心是城鎮基本醫療保險市級統籌的業務經辦機構。各級經辦機構應建立相應的基金預算、財務會計、內部審核和基金預撥等制度。
第三十四條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險費徵收機構責令限期繳納或者補足，逾期仍未繳納或者補足的，依照《社會保險法》相關規定向人社部門申請作出劃撥醫療保險費的決定並通知其開戶銀行或者其他金融機構進行劃撥。用人單位賬戶餘額少於應當繳納的社會保險費的，社會保險費徵收機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協定。用人單位未足額繳納醫療保險費且未提供擔保的，社會保險費徵收機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當於應當繳納醫療保險費的財產，以拍賣所得抵繳醫療保險費。
第三十五條 定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員、有關單位或職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。
第三十六條 本辦法自發布之日起30日後實施。
第三十七條 本辦法由市人社部門負責解釋。
