河津市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案
為切實做好整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，貫徹落實國務院《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、山西省人民政府《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（晉政發〔2016〕57號）和運城市人民政府《關於印發運城市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知》（運政發〔2016〕46號）檔案精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、基本原則與目標任務
堅持“統籌規劃、協調發展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進，創新機制，提升效能”的基本原則，按照晉政發〔2016〕57號和運政發〔2016〕46號要求，理順和創新管理體制，統一基本制度政策，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，建立符合我市實際、惠民高效、公平可及的城鄉居民醫保制度，為城鄉居民提供一體化的經辦服務。
二、實施步驟
（一）理順管理職能
充分利用現有的城鎮居民醫保、新農合經辦資源，依據山西省人民政府辦公廳《關於全省新型農村合作醫療機構整體移交人力資源社會保障部門的通知》（晉政辦發〔2016〕152號）的規定，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統。將新農合管理職能與城鎮居民基本醫療保險管理職能整合,由人社局統一管理。
（二）實施市級統籌
從2017年起，我市城鄉居民醫保實行運城市市級統籌。市財政局設立“城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶”。12月底前，市財政局、衛計局、人社局要將新農合、城鎮居民醫保歷年結餘基金、風險基金和收入戶、支出戶的餘額審核確認後全部上繳至運城市城鄉居民基本醫療保險財政專戶，並按要求編制基金移交表，由市財政局、衛計局、人社局確認並蓋章上繳（包括尚未到期的定期存單）。要嚴格基金統收統支、規範基金賬戶管理，建立科學規範的城鄉居民醫保運城市市級統籌運行機制。堅持“以支定收、收支平衡、略有結餘”的原則，確保城鄉居民醫保待遇按時足額支付。對於移交前我市新農合基金累計結餘及風險基金不足以支付參合人員待遇的，經核實後，缺口部分由市政府全部補足。
（三）整合信息系統
將城鎮居民醫保信息系統和新農合信息系統進行整合，建立統一的城鄉居民醫保管理信息系統，在系統整合完成前，為了保障城鄉居民醫療保險的正常運行，現城鎮居民醫保信息系統及新農合管理信息系統仍繼續使用。衛計局協助人社局做好城鎮居民醫保信息系統及新農合信息系統的維護工作，確保參保（參合）人員參保繳費和就醫結算正常進行。
三、整合內容
（一）統一覆蓋範圍
城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照規定參加城鄉居民醫保。深入推進全民參保計畫，完善參保方式，促進應保盡保，避免重複參保。
（二）統一籌資政策
2017年我市城鄉居民統一籌資標準，個人繳費標準為150元。對城鄉居民中的特困供養人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分由城鄉醫療救助給予全額資助；對城鄉居民中的低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分由城鄉醫療救助給予定額資助。新生兒按規定辦理參保手續，自出生之日起可享受基本醫療保險待遇。城鄉居民醫保實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫保一併實施，年度籌資標準原則按城鄉居民基本醫保籌資標準的5%－10%確定。
（三）統一保障待遇
城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫藥費。穩定住院保障水平，政策範圍內住院費用統籌基金支付比例保持在75%左右。實施統一的城鄉居民大病保險制度，政策範圍內住院或門診大額疾病醫療費用個人自付超過1萬元的，由城鄉居民大病保險支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬元。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉居民基本醫療保險的，城鄉居民大病保險起付標準降低5000元。對於整合前的新農合的特殊保障政策，暫繼續執行，做好基本醫療保險、大病保險與醫療救助的銜接工作。整合前後的城鄉居民參保繳費年限合併計算。
（四）統一醫保目錄
城鄉居民醫保制度整合前，城鎮居民醫保和新農合仍執行現行目錄。制度整合後，執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準。
（五）統一定點管理
將原城鎮居民醫保和新農合醫保定點機構整體納入城鄉居民醫保定點範圍。醫保經辦機構負責醫保定點機構的準入、退出和日常管理；通過公平、公正、公開的方式確定新增醫保定點機構，加強事中、事後監管。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。
（六）統一基金管理
城鄉居民醫保基金實行運城市市級統籌，統一征繳、統一管理、統一使用。整合後的城鄉居民醫保管理服務中心設立基金收支過渡戶，撤銷原新農合收入戶、支出戶、財政專戶，撤銷原城鎮居民醫保收支過渡戶。對徵收的醫療保險費要按時（每月25日前）全額上解運城市城鄉居民醫保收入過渡戶（包括我市收入過渡戶所產生的利息）；我市配套資金要按相關檔案規定按時足額撥付到位。城鄉居民醫保基金支出實行備用金制度，期初預撥2個月的備用金，次月按照上月實際發生額申請撥付基金，每月中旬由運城市市級支出過渡戶轉撥我市支出過渡戶。
四、精心組織實施
（一）加強組織領導。整合城鄉居民醫保制度是黨中央、國務院和省委、省政府的重大決策，涉及廣大民眾的切身利益，政策性強、涉及面廣、整合難度大。為此，市政府成立河津市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導組：
組長：侯鵬程市委常委、常務副市長
副組長：李滿剛副市長
成員：杜捷市政府辦公室副主任
蘇傑市委組織部副部長、人社局局長
蔣振海市發改局局長
譚曉森市編辦主任
韓振廷市財政局局長
蘇春雲市衛計局局長
李卓發市審計局局長
吳殿貞市民政局局長
黃常科市教科局局長
領導組下設辦公室，辦公室設在市人社局，辦公室主任由蘇傑兼。
領導組負責城鄉居民醫保制度的整合組織實施工作，對全市城鄉居民醫保制度整合過程中的全局性、關鍵性工作進行統籌協調和指導監督。領導組辦公室具體負責實施整合工作。
（二）做好分工協調。各相關單位要各司其職，密切配合，確保整合工作平穩有序推進。發改局負責將城鄉居民醫保制度整合工作納入國民經濟和社會發展規劃；編辦負責相關職能劃轉工作，根據整合後管理和經辦工作需要，做好機構整合等相關工作；財政局負責基金整合的移交監督和納入財政專戶管理，規範統一補助資金撥付渠道，做好經辦機構整合的經費預算，執行基金財務制度、會計制度，會同有關單位做好基金監管工作；人社局牽頭負責整合工作的組織實施，制定城鄉居民醫保政策，接受新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等，會同衛計等部門做好城鄉居民醫保制度整合前後的銜接和管理服務，加強經辦業務能力建設，提升管理服務水平；衛計局負責配合做好新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等劃轉移交工作，加強醫療服務監督，規範醫療服務行為；民政局負責城鄉低保等困難對象參保繳費的資助，城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接工作；審計局負責對城鎮居民醫保基金和新農合基金進行審計；教科局負責學生參保及相關協調工作；保險監管部門負責對參與大病保險經辦服務的商業保險機構的監督、協調，確保城鄉居民大病保險的同步順利整合；醫改辦負責協調有關單位做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。
（三）嚴明工作紀律。整合城鄉居民醫保制度，事關廣大城鄉居民切身利益，是一項嚴肅的政治任務。整合期間要保障現行城鎮居民醫保和新農合政策穩定銜接。在整合過程中各鄉鎮、各部門要嚴明工作紀律和財經紀律，確保基金安全，確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，參保人員就醫、結算不受影響。
（四）做好基金的審計和清算。新農合職能劃轉移交後，市審計局依法對城鎮居民醫保基金和新農合基金及相關國有資產進行審計。市人社局、衛計局要配合審計局做好審計工作，分別做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算，落實責任，嚴肅紀律，確保基金安全完整。
（五）做好宣傳引導。整合城鄉居民醫保制度是黨中央、國務院，省委、省政府及市委、市政府的重大惠民舉措，要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。
