2014年1月27日，山東省人民政府辦公廳以魯政辦發〔2014〕2號印發《山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案》。該《方案》分主要任務、基本原則、整合步驟、整合工作內容、組織實施5部分。
主要任務是：最佳化職能配置和機構設定，建立起統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度。
基本介紹
- 中文名：山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案
- 印發機關：山東省人民政府辦公廳
- 文號：魯政辦發〔2014〕2號
- 印發時間：2014年1月27日
通知,實施方案,
通知
山東省人民政府辦公廳關於印發山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案的通知
魯政辦發〔2014〕2號
各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
《山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案》已經省政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真組織實施。
山東省人民政府辦公廳
2014年1月27日
實施方案
山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案
為加快推進我省城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(以下分別簡稱“城鎮居民醫保”和“新農合”)整合工作，根據《山東省人民政府關於建立居民基本醫療保險制度的意見》(魯政發〔2013〕31號)要求，制定本實施方案。
一、主要任務
按照魯政發〔2013〕31號檔案要求，最佳化職能配置和機構設定，建立起統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度。
二、基本原則
(一)上下聯動、協同推進。省、市、縣級同步開展整合工作，各有關部門要按照職責相互配合、密切協作，確保在規定時間內全面完成整合任務。
(二)整體移交、注重銜接。新農合職能、編制、人員、基金、資產等整體移交人力資源社會保障部門。各市要制定規範的移交程式，妥善處理好體制、制度並軌期間的有關問題，縮短整合時間，確保管理和經辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，居民參保繳費和就醫報銷不受影響。
(三)積極穩妥、有序整合。各市要在充分調研論證基礎上制定實施方案及配套政策，並按照先整合機構、人員、基金、信息系統等，後整合制度的原則，積極穩妥、規範有序地做好整合工作。
(四)強化監管、規範運行。整合期間，要嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全完整。
三、整合步驟
(一)機構、人員、基金、資產等移交。2014年2月10日前完成新農合人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交工作。2014年2月底前機構編制部門明確職能、機構、編制等調整、劃轉事項。
(二)制定工作方案。2014年3月底前，各市在全面摸清城鎮居民醫保和新農合制度政策、基金收支、信息系統建設等基本情況的基礎上，研究制定工作方案，以市政府名義報省人力資源社會保障廳備案。
(三)整合信息系統。2014年6月底前，完成居民基本醫療保險信息系統改造升級。
(四)整合制度。為保持政策連續性，各市職能、機構、人員、基金整合後，可暫維持城鎮居民醫保和新農合制度雙軌運行、政策不變。2014年8月底前，各市制定出台統一的居民基本醫療保險政策，確保自2014年9月1日起，按統一政策組織居民參保。
四、整合工作內容
(一)整合職能、機構、編制、人員、資產、檔案、信息數據。以2013年11月22日為時間節點，縣(市、區)和鄉鎮從事新農合工作的在編和聘用人員，以及省、市新農合在編在職工作人員劃入人力資源社會保障部門。新農合管理職能、機構、編制、資產、資金、文書檔案、數據資料(含紙質和電子文檔)等，一併劃轉或移交。其中資產、資金和檔案的移交分別按照財政、檔案管理部門的有關規定執行。
(二)整合城鎮居民醫保基金和新農合基金。將城鎮居民醫保基金和新農合基金(含重大疾病醫療保險資金)合併為居民基本醫療保險基金，新農合基金隨人員一併移交，納入社會保障基金財政專戶統一管理。其中，2013年新農合重大疾病醫療保險資金由人力資源社會保障部門負責與承辦服務的商業保險機構結算。整合期間，除按規定結算支付參合人員醫療費用外，各市、縣(市、區)不得制定出台新農合有關政策；未經市人力資源社會保障部門批准，不得從新農合基金中支付其他費用。各市要做好整合前的基金審計工作，做到責任明確。整合完成前，城鎮居民醫保基金和新農合基金當期出現缺口的，由原統籌地區政府負責解決，不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。
(三)整合信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，整合城鎮居民醫保和新農合管理信息系統，建立起覆蓋城鄉的醫療保險信息網路。各級要加大資金投入，確保2014年6月底前完成對居民醫保信息系統的改造升級，建立起統一的居民參保人員資料庫和藥品、診療項目、服務設施範圍目錄資料庫，並實現信息系統與所有經辦機構、定點醫療機構的聯網。大力推行社會保障卡的發放套用，逐步做到參保人持卡繳費和就醫結算。
(四)整合基本醫療保險制度。
1.參保範圍。在山東省行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和我省規定的其他人員(不含靈活就業人員)，可參加居民基本醫療保險。
2.統籌層次。居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，實行市級統籌，原則上統收統支。各市統一參保範圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。暫不具備基金統收統支條件的市，可先建立市級調劑金制度，縣(市、區)上解調劑金比例不低於當期基金收入的20%。各縣(市、區)歷年結餘基金管理、使用和市級統籌基金的上解、下撥辦法，要按照權責明確的原則，由各市人力資源社會保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批准後執行。實行調劑金制度的市要積極創造條件，儘快向市級統收統支過渡，到2017年年底，各市全部實現基金市級統收統支。
3.籌資方式和標準。居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。有條件的鄉(鎮)、村集體可對農村居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加居民基本醫療保險給予繳費補助。
居民以家庭、在校學生以學校為單位參加居民基本醫療保險，實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保繳費期。新生兒按當地規定辦理居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇。各市要統一確定個人繳費檔次，具備條件的可採取一檔繳費方式；暫不具備條件的可採取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過三檔，並逐步向一檔過渡。打破城鄉居民身份限制，允許居民自願選擇繳費檔次。各市要積極實施居民參保登記辦法，研究建立參保繳費長效機制，努力做到應保盡保。
各級財政要將居民基本醫療保險的政府補助納入年度預算安排，並確保及時、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫療保險最低籌資標準不低於400元，其中政府補助不低於320元；2015年，最低籌資標準不低於450元，其中政府補助不低於360元。根據當地經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，適時提高政府補助和繳費標準。
對農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難並經當地政府批准的其他人員，參加居民基本醫療保險的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。
4.居民基本醫療保險待遇。各市要確保整合後居民基本醫療保險總體待遇不降低，並逐步建立動態調整機制。要綜合考慮當地經濟發展水平、醫療資源狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的門診和住院醫療費起付標準、支付比例、最高支付限額。
完善普通門診統籌制度。參加居民基本醫療保險的居民，全部納入門診統籌制度的保障範圍，按規定享受門診醫療待遇。門診統籌所需資金從居民醫保基金劃撥，一般控制在居民醫保基金總額的15%左右，單獨核算、單獨管理。普通門診統籌基金重點解決參保居民門診多發病、常見病醫療費用，主要用於支付在定點基層醫療機構就醫的醫保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務必需的醫療費用。對於在非基層醫療機構發生的門診醫療費用，未經基層醫療機構轉診的，原則上基金不予支付。參保人員在定點基層醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，原則上基金支付比例不低於50%。隨著門診統籌籌資水平的提高，逐步提高普通門診醫療待遇。搞好普通門診與在門診治療的慢性病種的政策銜接，對惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊治療，以及在門診比住院更經濟方便的部分手術，要採取措施鼓勵患者在門診就醫。各市可以針對以上特殊治療和手術的特點，單獨確定定點醫療機構(不限於基層醫療機構)，並參照住院制定相應的管理和支付政策，減輕患者醫療費用負擔。
完善住院醫療待遇政策。居民基本醫療保險政策範圍內住院費用支付比例不低於70%，到2015年不低於75%。最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入(城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均可支配收入加權平均)的8倍以上。適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距，引導參保人員到基層醫療機構就醫。
各市可採取居民基本醫療保險待遇水平與個人繳費掛鈎的辦法，鼓勵居民連續參保。對連續參保的，在基金支付比例上可給予適當照顧。
5.大病保險和醫療救助。全面實施居民大病保險制度，保障對象為參加居民基本醫療保險的參保人員。大病保險年度籌資標準原則上控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右。大病保險保障範圍與居民基本醫療保險相銜接，採取按醫療費用額度補償的辦法，對居民一個醫療年度發生的住院(含門診慢性病)醫療費用，經居民基本醫療保險補償並剔除按規定不予支付的部分後，個人累計負擔超過一定額度的部分由大病保險給予補償。居民大病保險具體實施方案由省人力資源社會保障部門制定，報省政府批准。
做好居民基本醫療保險、大病保險與醫療救助制度的銜接，建立信息共享機制，城鄉醫療救助對象在定點醫療機構就醫，實行居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助同步結算服務。
6.醫療服務和管理。居民基本醫療保險的管理，原則上參照職工基本醫療保險的有關規定執行。原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構(含村衛生室)，按照先納入、後規範的原則，整體納入居民基本醫療保險定點範圍；經考核不符合定點條件且未按規定整改的，取消定點資格。適應普通門診統籌的需要，優先將實施國家基本藥物制度的基層醫療機構納入定點範圍。為便於就醫管理和結算，一個醫療年度內參保人員原則上選一所基層醫療機構作為門診定點，一般一年一定。積極探索建立基層首診和雙向轉診就醫管理機制，明確首診、轉診醫療機構責任，逐步建立風險控制和費用分擔機制。規範基層醫療機構上轉病人，促進高級別醫院下轉病人，推動形成分工合理的就醫格局。
居民基本醫療保險執行全省統一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍目錄，具體目錄由省人力資源社會保障廳會同有關部門制定。2014年城鄉居民暫分別執行城鎮基本醫療保險和新農合藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍目錄；從2015年起，將新農合藥品目錄和城鎮基本醫療保險藥品目錄整合為山東省基本醫療保險藥品目錄，對選擇不同繳費檔次的參保居民用藥品種分別作出標識。
強化居民基本醫療保險對醫療費用增長的約束作用，嚴格控制醫療費用不合理增長。加強對定點醫療機構和醫務人員的監管，完善定點醫療機構分級管理考核辦法，建立信用檔案資料庫，推行醫保執業醫師制度，促進定點醫療機構和醫務人員誠信服務。加強對醫療服務的實時監控力度，依託醫療保險信息系統，建立處方、醫囑等信息上傳制度，及時查處和糾正醫務人員的違規行為。建立反欺詐機制，對定點醫療機構、執業醫師、參保居民騙取基金的行為，依法予以處罰。積極推行付費方式改革，開展基本醫療保險付費總額控制，完善醫療機構補償機制，引導醫療機構主動控制成本，規範診療行為。鼓勵醫療保險經辦機構與定點醫療機構、藥品供應商開展談判協商，建立風險分擔和激勵約束機制，降低醫藥費用，充分調動醫療機構和醫務人員合理控制醫療費用的積極性。
7.基金管理和監督。各市要認真執行社會保險基金財務制度，按年度編制居民基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發展水平、居民人均可支配收入、參保率、籌資標準等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、基本醫療保險受益面、保障水平和基金結餘情況等因素。要利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金結餘作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標，加強對基金運行情況的分析。統籌基金當期結餘率控制在15%以內，累計結餘一般不超過當期統籌基金的25%。連續2年統籌基金當期結餘率超過15%的，可適當提高參保人員醫療保險待遇水平。統籌基金出現當期收不抵支的統籌地區，要認真查找超支原因，通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。各市要制定基金監督辦法，人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結餘情況。財政、審計部門要按照各自職責，對居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家等參加的居民基本醫療保險監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。
成立山東省居民基本醫療保險諮詢專家委員會，實行醫療重大問題專家諮詢、評估制度。
五、組織實施
(一)加強統籌協調。建立由省人力資源社會保障廳、編辦、發展改革委、財政廳、衛生和計生委、審計廳參加的部門協調機制，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交省深化醫藥衛生體制改革領導小組研究確定。各市要建立相應的協調機制，加強對整合工作的組織領導。
(二)明確責任分工。人力資源社會保障部門負責整合工作的組織實施；發展改革部門負責做好整合工作與經濟社會發展規劃、醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接；機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據整合後管理和經辦工作的需要，合理設定機構，配備編制；財政部門負責新農合基金移交監督和納入財政專戶管理，統一補助資金渠道，安排參保補助資金，做好管理和經辦工作經費保障工作；衛生和計生礬?藕部門負責配合做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；審計部門負責做好城鎮居民醫保基金和新農合基金的整合審計工作。
各市要將整合城鄉居民基本醫療保險制度納入醫藥衛生體制改革年度主要工作進行安排，制定城鄉居民基本醫療保險整合工作考核評估辦法並做好評估。要建立工作調度和定期通報制度，加強對整合工作的督促檢查，推動整合工作順利開展。
(三)做好輿論宣傳。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險的重要意義和整合後的具體政策。要認真做好相關工作，積極化解可能出現的矛盾，確保整合工作順利推進。
