基本介紹
- 中文名：株洲市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案
- 發布機構：株洲市法制辦
- 文號：株政發 〔2016〕 21號
- 生效日期：2016-11-23
- 失效日期：2021-11-23
株洲市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案
為加快推進我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（簡稱“城鎮居民醫保和新農合”）整合工作，根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《湖南省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（湘政發〔2016〕14號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
按照“整合管理職能、統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求理順城鄉居民醫保管理，最佳化職能配置和機構設定，加快完成職能、機構、人員和基金的整體劃轉，建立統一的城鄉居民醫保制度，推進城鄉居民醫保制度更加完善，保障更加公平，管理服務更加規範，醫療服務更加高效。
二、整合工作內容及時限
市、縣市區各職能部門，按照“編隨事走，人隨編走”的原則做好機構設定和人員編制調整工作。
（一）整合職能
1. 整合行政管理職能。將市、縣市區城鎮居民醫保、新農合管理職能整合到同級人力資源社會保障部門。
2. 整合經辦職能。將市、縣市區新農合經辦職責劃轉至同級人力資源社會保障部門。
（二）整合機構設定
1. 市衛生計生委新農合行政管理職責劃轉後，市人力資源社會保障局要明確相應的內設機構履行城鄉居民醫保的行政管理職責。市新型農村合作醫療管理辦公室成建制劃轉至市醫療保險處。
2. 各縣市區衛生計生部門新農合行政管理職責劃轉後，縣市區人力資源社會保障局要明確相應的內設機構履行城鄉居民醫保管理職責。
各縣市區要在城鎮居民醫保經辦機構和新農合經辦機構的基礎上，整合成立城鄉居民醫保管理服務中心，為全額撥款事業單位，歸口同級人力資源社會保障部門管理。縣級城鄉居民醫保管理服務中心編制配備由縣市區本部和派駐鄉鎮專職審核人員兩部分組成：縣級城鄉居民醫保管理服務中心本部配備的編制，由縣市區人力資源社會保障部門商同級機構編制部門，從原有醫保經辦機構和新農合機構編制中劃轉，並不得突破原有機構編制總量；各鄉鎮配備專職審核員編制1名（從原新農合專職審核員編制中劃轉解決），作為縣級城鄉居民醫保管理服務中心派駐鄉鎮的專職審核員。
3. 鄉鎮（街道）可在規定的限額內設定城鄉居民醫保管理服務站，也可與其他站所綜合設定，實行縣鄉（街道）共管，以鄉鎮（街道）管理為主的體制。鄉鎮（街道）城鄉居民醫保管理服務站工作人員，除縣級城鄉居民醫保管理服務中心派駐的專職審核人員以外，鄉鎮（街道）可在核定的事業編制內調劑配備適應工作需要的人員。各級城鄉居民醫保管理和經辦機構的工作人員，除按規定劃轉外，若有空餘編制，必須嚴格按照崗位需要，從機關和全額撥款事業單位中選調或公開招錄，醫療專業人才可從醫療衛生機構選調。
（三）整合政策制度
1. 統一參保範圍。城鄉居民醫保覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生以及國家和省、市規定的其他人員。
2. 統一籌資政策。城鄉居民醫保實行政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，參保居民按規定交納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。根據湘政發〔2016〕14號檔案要求，2017年，我市城鄉居民醫保籌資標準不低於570元/人（其中個人繳費不低於150元）。2017年以後年度繳費標準按省里的籌資政策予以調整執行。有條件的鄉鎮（街道）、村集體和用人單位可對居民及職工供養的直系親屬給予繳費補助，對特困人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道全額資助，對納入低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予補貼，對已經建檔立卡但沒有納入低保對象的農村貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政補助的渠道給予補貼。
城鄉居民醫保實行年繳費制度，居民以家庭、在校學生以學校為單位整體參保。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩過渡，2017年參保繳費期安排為2016年10月1日至2017年2月28日。
各縣市區人民政府負責城鄉居民醫保參保籌資工作，籌資工作完成情況納入市對縣績效考核，實行“一票否決”。城鄉居民醫保政府補助納入同級財政年度預算安排，應當及時、足額撥付到位。明確鄉鎮（街道）、村（社區）和各類學校組織居民參保繳費的工作責任，按繳費人數以不低於每人每年3元的標準安排代辦工作的勞務費，納入財政預算。
3. 統一保障待遇。職能和人事編制在整合後至2016年12月31日，城鎮居民和新農合政策並行運行，不得變更政策，新型農村合作醫療卡（證）暫繼續使用，確保城鄉居民參保繳費和就醫報銷不受影響。2017年1月1日起，城鄉居民醫保按省里制定的新政策執行。做好城鄉居民醫保與大病保險、醫療救助制度的銜接，城鄉居民醫保制度啟動實施後，設定一年過渡期。按照“總體水平不降低”的原則，妥善處理好原城鎮居民醫保、新農合與城鄉居民醫保差異導致的個案問題。
完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫療需求，按照城鄉居民醫保基金當年籌資總額15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。具體管理辦法由市人力資源社會保障局根據湖南省相關要求另行制定。
4. 統一醫保目錄。從2017年1月1日起，執行全省統一的目錄，新版湖南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍目錄建立之前，我市繼續執行現行城鎮基本醫療保險和新農合相關目錄，待新版目錄出台後按新版目錄執行。
5. 統一協定管理。將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，整體納入城鄉居民醫保協定管理範圍。各級醫療保險經辦機構對城鄉居民醫保定點醫療機構進行全面考核和評審，對不符合條件的醫療機構暫停或終止其服務協定。統一城鄉居民醫保協定醫療機構管理辦法，強化服務協定管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。
6. 統一基金管理。整合城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金。建立城鄉居民醫保基金過程中，各縣市區人民政府要安排好對本行政區域內城鎮居民醫保基金和新農合基金進行審計，並出具審計報告，對存在基金缺口的，按原隸屬由同級財政部門予以補足，整合期間兩項基金不得調劑使用。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，執行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉居民醫保基金收支預算和決算報告，嚴格執行預決算制度及基金監督制度。人力資源社會保障部門要對基金的收支管理和基金運行情況進行監督檢查，定期公布基金籌資、使用和結餘情況；財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支、管理情況實施監督；市、縣市區人民政府要成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的使用和管理實施社會監督；成立城鄉居民醫保諮詢專家委員會，實行醫療保險重大問題專家諮詢、評估制度。
（四）整合信息系統
1. 整體移交，並行運行。各縣市區的新農合信息系統整體移交給同級人力資源社會保障部門，在整合過渡期內，新農合信息系統與城鎮居民醫保信息系統並行運行。
2. 搭建硬體平台。根據新農合與城鎮居民醫保信息系統建設和運行情況，統籌考慮城鄉居民醫保整合後，全市300多萬參保人員管理和經辦業務的工作需要，制定網路平台建設方案。市人力資源社會保障局要根據省人力資源社會保障廳對城鄉居民醫保信息系統的統一規劃，完成硬體設備招標採購，搭建好城鄉居民醫保信息網路平台。
3. 保障數據安全。系統移交前，所有業務系統都要做好完整備份，連同備份日誌由移交雙方進行異地多處存儲。各縣市區停用的系統一律不得刪除、修改有關數據，要存檔備查。系統移交後，要加強系統安全管理，做好資料庫日常備份，切實加強資料庫管理和系統許可權分配，資料庫系統密碼要實現兩個人以上分段保管，嚴禁未經授權直接訪問後台資料庫和前台修改相關業務政策數據，切實保障系統和數據安全。
4. 確保平穩運行。各縣市區城鄉居民醫保經辦機構應抓住城鄉居民醫保制度整合的契機，在2017年參保籌資過程中，認真核實和規範參保人員個人信息，確保個人信息完整、準確，避免重複參保。在整合過渡期內，做好系統對接工作，保障網路互聯互通、系統運行平穩，確保系統整合後各項業務平穩過渡和城鄉居民醫保制度平穩運行。
5. 完善網路平台。各級財政部門要加大資金投入，確保按照技術標準統一、基礎資源共享、數據向上集中、服務向下延伸的要求，完善計算機網路平台建設，實現信息系統全市統一，業務數據全市集中，協定藥店、定點醫院及異地就醫全面聯網結算。
三、提升服務效能
（一）提高統籌層次。城鄉居民醫保按照全省統一政策、市級統籌、分級經辦的模式管理。城市各區實行“基金市級統籌、業務區級經辦”的管理制度，縣市實行“基金預算管理、風險調劑”的管理制度。市本級醫療保險經辦機構負責編制基金預算、基金統籌管理、基金結算和經辦監督指導等工作；城市各區醫療保險經辦機構負責基金籌集、補助申請、參保登記、信息修改、人員異動、基金征繳、醫療機構管理和醫療費用管理等業務；縣市醫療保險經辦機構負責經辦轄區內城鄉居民醫保所有業務。建立城鄉居民醫保市級風險調劑金制度，按照年籌資總額5%籌集。根據我市經濟發展狀況、醫療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區人民政府的管理責任，發揮醫保管理和經辦機構的積極性和主動性。
（二）完善就醫管理制度。實行住院首診、雙向轉診、基層門診的就醫管理制度。按照“保障醫療待遇，方便民眾就醫”的原則，在縣市區人民政府的指導下，由鄉鎮人民政府（街道辦事處）組織轄區內的城鄉居民自主選擇統籌區內一家具備住院條件的協定醫療機構作為首診定點醫院，參保人員患病時首先在首診定點醫院就診。首診定點醫院每年確定一次，一個年度內不變。因病情需要轉診的，首診定點醫院應當及時辦理轉診。專科醫院可收治專科病種的患者。
建立以鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室為依託的門診統籌制度，適當保障參保人員的門診醫療；參保人員在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室的合規醫療費納入門診統籌範圍，發揮基層醫療機構的“守門人”作用。
深化以總額預付制為基礎的醫保付費方式改革，實行以按人頭付費為主，其他付費方式為補充的複合支付方式。
具體管理辦法由市人力資源社會保障部門商衛生計生部門和財政部門另行制定。
（三）推進異地就醫結算。實行全省統一的異地就醫即時結算政策，建立市級結算平台和異地就醫結算周轉金制度。做好醫療保險關係的轉移接續工作，實現全省範圍內就醫即時結算。按照國家統一部署，做好跨省異地就醫即時結算工作。
四、基金和資產檔案移交
（一）基金移交（含大病保險基金）。各縣市區將新農合基金檔案資料、基金報表以及歷年累計結餘數、基金財務數據、軟體等移交給同級人力資源社會保障部門，移交前經辦機構對各協定醫療機構進行全面結算，財政、審計部門予以監督。審計部門按要求對新農合基金進行全面審計，出具審計報告，若發現基金存在問題，原經辦管理單位負責整改到位。新農合基金移交同級人力資源社會保障部門管理，將新農合基金專戶與城鎮居民醫保基金專戶歸併為城鄉居民基本醫保專戶（財政專戶、收入戶、支出戶）。在整合期間新農合基金和城鎮居民醫保基金都不得新開設基金專戶，所有基金均存入國有控股銀行。
（二）固定資產移交。市、縣市區衛生計生部門將新農合所屬的固定資產登記造冊，移交給同級人力資源社會保障部門，財政部門予以監督，並做好資產劃轉，審計部門做好各類資產的審計工作。
（三）檔案及其他資產移交。新農合曆年的政策檔案、文書檔案（包括紙質和電子文檔、已存檔的歷年檔案和相關資料，提交歸檔檔案清單）；歷年財務會計憑證、賬冊和印鑑等財務資料，新機構運行後，原所有印鑑交由同級人力資源社會保障部門封存；交通、通訊、電腦等辦公設備設施物品，項目和工作經費等均由衛生計生部門移交同級人力資源社會保障部門管理。
五、加強組織領導
（一）加強統籌協調。全市整合工作由市整合城鄉居民基本醫療保險制度協調小組統一組織領導。各縣市區要參照成立相應領導機構，及時研究解決整合工作中的具體問題。
（二）明確責任分工。各縣市區人民政府、各有關部門要各司其職，密切配合，協同推進，確保整合城鄉居民醫保制度工作順利進行。
1. 機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據整合後管理和經辦工作的需要，合理設定機構。
2. 發改部門負責整合工作與經濟社會發展規劃相關事項的協調和銜接。
3. 民政部門負責城鄉低保對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接工作。
4. 財政部門負責新農合基金移交監督和納入財政專戶管理，統一補助資金渠道，安排參保補助資金，做好管理和經辦工作的經費保障工作。
5. 人力資源社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、數據資料、信息系統等接收工作。
6. 衛生計生部門負責做好醫藥衛生體制改革，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、數據資料、信息系統等移交工作，分門別類造出清冊。
7. 審計部門負責做好城鎮居民醫保基金和新農合基金的整合審計工作，以及新農合管理經辦機構的資產審計工作。
（三）加強經費保障。各縣市區人民政府要整合相關資源，安排必要經費，確保整合城鄉居民醫療保險制度工作順利進行。
（四）嚴肅整合紀律。制度整合期間，除國家、省另有要求外，暫停出台新的調整基金用途的政策和措施；嚴格醫保基金管理，嚴防基金“跑、冒、滴、漏”；嚴明財經紀律，嚴禁突擊花錢，嚴防國有資產流失；嚴明組織人事紀律，不得擅自增減編制、新增人員、突擊調整提拔幹部。監察、編辦、財政、審計等部門要對制度整合及所有移交工作全程監督，定期開展專項督查，此項工作按照省績效評估的要求，對各縣市區人民政府進行績效考核，對工作不力、進度緩慢的縣市區一律問責。
（五）做好輿論宣傳。要堅持正確輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民醫保的重要意義、制度整合後的具體政策和經辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉居民醫保制度的良好氛圍。
