株洲市城鄉居民大病保險實施方案
根據《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《湖南省政府辦公廳關於印發<湖南省城鄉居民大病保險實施方案>的通知》（湘政辦發〔2015〕92號）要求，結合我市實際，制定本實施方案。
一、基本原則和主要目標
（一）基本原則
1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民民眾健康權益，切實避免民眾因病致貧、因病返貧。
2.堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償範圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務規範、統一信息平台。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。
3.堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，採取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機製作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
4.堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規範運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。
（二）主要目標
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療（統稱“城鄉居民基本醫保”）參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。
二、籌資機制
（一）統籌層次。實行市級統籌、分級管理，統一政策、統一組織實施。
（二）籌資標準。結合全市經濟社會發展水平、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，市人社、衛生計生會同財政部門科學細緻做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。在大病保險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民基本醫保基金籌資標準的5%。
（三）籌資方式。按照當年大病保險籌資標準向各縣市區下達大病保險資金上解任務，各縣市區應將上解大病保險資金及時繳入市財政設立的大病保險資金賬戶。
（四）資金來源。城鎮居民醫保和新農合基金有結餘的縣市區,利用結餘籌集大病保險資金;結餘不足或沒有結餘的縣市區,在城鎮居民醫保、新農合年度籌資中統籌解決。
三、保障內容
（一）保障範圍。大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人，保障範圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付後，個人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償。
高額醫療費用以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過市統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。
合規醫療費用包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用以及經有關部門批准同意已納入城鄉居民基本醫保支付範圍的醫院製劑的藥品費用；《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目範圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。市人社、衛生計生部門可根據國家、省、市有關政策和我市大病保險基金運行情況，適時調整合規醫療費用範圍。
（二）補償標準。我市城鄉居民大病保險補償起付線，按統計部門公布的上年度城鄉居民人均可支配收入確定，城鄉居民大病保險補償起付線定為1.8萬元，低保困難民眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元（含）以內部分報銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉診的應降低支付比例。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，市人社、衛生計生會同財政部門適時提高支付比例和補償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫療費用負擔。
城鄉居民大病保險補償起付線，實行動態管理，根據上年基金結餘情況、醫療費用情況、城鄉居民經濟收入情況進行調整。
（三）2015年大病保險追補工作。由各經辦機構按照本方案實施，於2015年底啟動，2016年4月底前完成。
四、制度銜接
強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過渡。
建立大病信息通報制度和基本醫保經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動。對於經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償後自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。
五、承辦服務
（一）招標承辦。市醫改辦牽頭組織市人社、衛生計生、財政、發改等部門共同制定招標檔案，從承辦全省大病保險的商業保險機構中，通過政府招標的方式，選定2家承辦全市大病保險業務，簽訂承辦服務的框架性協定，並向社會公示。按照國家規定，免徵商業保險機構承辦大病保險的保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金。
（二）契約管理。市人社、衛生計生部門分別與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險契約，明確雙方的責任、權利和義務，契約期限為3年。因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除契約，並依法追究責任。
（三）動態調整。大病保險承辦費率（包括盈利率與經營管理成本費率）原則上控制在大病保險籌資總額的4%。商業保險機構因承辦大病保險出現超過契約約定的結餘應全額返還大病保險基金。因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由商業保險機構和城鄉居民基本醫保基金按30%、70%的比例分擔；非政策性虧損由商業保險機構承擔。因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，出現大病保險費用超支的，由市人社、衛生計生、財政部門商保險承辦機構提出具體解決方案。
（四）規範服務。商業保險機構要規範資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，建立合署辦公機制，並在市、縣級城鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳設立大病保險服務視窗，配備專職工作人員，制定統一的服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務；要發揮商業保險機構全國網路優勢，推動大病保險異地即時結算；要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。
（五）信息系統建設。大病保險信息系統由市衛生計生和人社部門與承辦大病保險的商業保險機構共同開發和維護，各級財政、民政等部門支持配合大病保險信息系統建設和管理工作。大病保險信息系統與各級居民醫保、新農合信息系統、醫療機構醫療保險結算終端、民政部門醫療救助系統等無縫對接，確保參保人在協定管理醫療機構實現即時結算。大病保險信息系統開發維護經費由承辦大病保險的商業保險機構承擔。商業保險機構承辦大病保險過程中要嚴格加強參保人員的個人信息安全保障工作，防止個人信息被外泄和濫用。
六、監督管理
（一）加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人社、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按契約要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（二）規範醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人社、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規範，規範醫療行為，控制醫療費用。
（三）主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂契約情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、諮詢等民眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理民眾反映的問題。
七、組織實施
（一）加強組織領導。建立健全由市醫改辦牽頭，市人社、衛生計生、財政、民政、發改、保險監管等部門共同參與的大病保險協調推進工作機制，加強協作，密切配合。各地要加強協調，明確工作進度，制定具體方案和工作計畫，精心組織實施。
（二）加強督導檢查。市人社、衛生計生部門要支持和指導大病保險制度實施工作，制定考核評價指標體系，建立督導、考核、評估機制。要密切跟蹤各地工作進展，研究實施中出現的新情況新問題，及時總結推廣好的經驗與做法。
（三）加強政策宣傳。要採取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使民眾真正理解政策。同時，合理引導社會預期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。
