永州市城鄉居民大病保險實施方案
為緩解城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，築牢全民基本醫療保險網底，根據《關於深入貫徹<中共中央國務院關於打贏脫貧攻堅的決定>的實施意見》（湘發〔2016〕7號）、《湖南省人民政府辦公廳關於印發<湖南省城鄉居民大病保險實施方案>的通知》（湘政辦發〔2015〕92號）精神，結合我市實際，制定本實施方案：
一、基本原則
1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民民眾健康權益，切實避免民眾因病致貧、因病返貧。
2、堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償範圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務規範、統一信息平台。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。
3、堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，採取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機製作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
4、堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規範運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。
二、籌資機制
1、統籌層次。大病保險實行市級統籌，全市統一政策、統一組織實施。
2、籌資標準。大病保險按當年籌資標準的5%左右籌集（2017年按30元/人/年），從財政補助新增部分提取，不另增加個人繳費。
3、籌資方式。由市人力資源和社會保障部門聯合市財政部門依照當年大病保險籌資標準向縣區下達大病保險資金上解任務，3月份預下達上半年任務，8月底依據各縣區向省人社廳、財政廳的申報資料中確定的人數結算下達縣區任務。各縣區在每年3月和8月底前按任務數將城鄉居民大病保險資金分兩次足額上解至市級城鄉居民大病保險基金財政專戶。
三、保障內容
1、保障對象。大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫療保險參保人員。
2、保障範圍。城鄉居民基本醫療保險參保人員患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險按規定支付後，個人負擔的合規醫療費用（全自費部分除外）由大病保險按規定比例補償。合規醫療費用的範圍按照《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施支付標準》三大目錄執行。
3、保障水平。全市城鄉居民參保人員住院醫療費（含門診特殊病種）累計個人自負總額（全自費部分除外）超過大病補償起付線（10000元）以上部分，由大病保險基金按以下標準進行補償：
（1）10000元以上至30000元（含）以內部分補償50%；
（2）30000元以上至50000元（含）以內部分補償55%；
（3）50000元以上至80000元（含）以內部分補償60%；
（4）80000元以上至100000元（含）以內部分補償65%；（5）100000元以上至120000元（含）以內部分補償 70%；
（6）120000元以上至150000元（含）以內部分補償75%；
（7）150000元以上部分補償80%。
（8）大病保險年度累計最高補償金額不超過20萬元。
4、低保困難民眾大病保險補償起付線降低50%，特殊困難人口大病保險補償標準提高5個百分點。
5、大病保險特殊藥品待遇標準按《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法（試行）》（湘人社發〔2016〕27號）的有關規定執行。
四、制度銜接
強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動和制度銜接。
建立基本醫療保險經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動。對於經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償後自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。
五、承辦方式
1、招標承辦。市政府相關部門從省級招標確定入圍的商業保險機構中通過政府招標方式選定1－2家承辦全市大病保險業務的商業保險機構。按照國家規定，免徵商業保險機構承辦大病保險的保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。
2、契約管理。市人力資源和社會保障部門與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險契約，明確雙方的責任、權利和義務，契約期限為三年。商業保險因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，市人力資源和社會保障部門可按照約定提前終止或解除契約，並依法追究責任。
3、規範服務。商業保險機構要規範資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，建立聯合辦公機制，並在市、縣級城鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳設立大病保險服務視窗，配備專職工作人員，制定統一的服務流程，簡化報銷手續，提供"一站式"即時結算服務；要發揮商業保險機構全國網路優勢，推動大病保險異地即時結算；要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。
4、盈虧處理。大病保險承辦費用（包括固定盈利和經辦服務費用）為年度保費的4%。年度保費減去大病保險支出和承辦費用後出現結餘，結餘額應全額返還城鄉居民大病保險基金財政專戶；因政策性因素導致虧損時，由城鄉居民醫保基金和商業保險機構按70%、30%的比例分擔，但商業保險機構的負擔總額超過年度保費總額的2%時不再負擔；因非政策性因素出現的虧損，虧損部分由商業保險機構全部承擔。因發生區域性重大疾病等不可預見的因素出現大病保險費用超支的，由市人力資源和社會保障部門商商業保險機構另行提出具體解決方案報市政府批准。
六、經辦管理
1、達到大病保險支付條件的參保人員在市內聯網定點醫療機構住院時，無需單獨辦理大病保險手續，其住院手續及結算流程按現行城鄉居民醫保的相關規定辦理，結算時，大病保險基金連同基本醫療保險統籌基金一併由定點醫療機構墊付結算，定點醫療機構按月與所屬地參與經辦城鄉居民大病保險的商業保險機構進行結算。
2、達到大病保險支付條件的參保人員在城鄉居民醫保經辦機構進行中心後台報賬時，其結算流程按現行的城鄉居民醫保相關規定進行處理，城鄉居民醫保經辦機構對參保人員進行基本醫療保險結算，承辦大病保險的商業保險機構通過數據接口同時對參保人員進行大病保險結算。
3、省內異地就醫即時結算發生的大病保險支出由市醫療保險經辦機構與省級異地就醫結算平台先結算，再由承辦大病保險的商業保險機構支付給市醫療保險經辦機構。
4、承辦城鄉居民大病保險的商業保險經辦機構，應通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，積極參與醫療服務行為和醫療費用的監督，嚴厲查處不合理費用，嚴格控制醫療費用過快增長。
5、縣區人力資源和社會保障部門具體負責本轄區城鄉居民大病保險業務工作的組織實施，監督指導大病保險承辦機構嚴格按規定進行大病保險待遇支付、大病醫療費用核查和經辦服務。
七、監督實施
1、加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源和社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
2、規範醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源和社會保障部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規範，規範醫療行為，控制醫療費用。
3、接受社會監督。商業保險機構要將簽訂契約情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、諮詢等民眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理民眾反映的問題。
八、本實施方案自2017年1月1日起實施。《永州市人民政府辦公室關於開展城鄉居民大病保險工作的通知》（永政辦發〔2013〕15號）同時廢止。
