《山東省職工大病保險實施方案》是山東省政府為確保職工大病保險制度的順利實施而制定的方案。
為確保職工大病保險制度的順利實施，根據《山東省人民政府辦公廳關於建立職工大病保險制度的意見》（魯政辦發〔2016〕55號），制定本實施方案。
一、工作目標
自2017年起，建立並實施全省統一的職工大病保險制度，逐步完善相關政策和管理措施，強化協調和監管，搞好制度銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力，提高大病保險運行效率、保障水平和服務質量，努力避免職工家庭因病致貧。
二、基本政策
（一）保障對象。參加了職工基本醫療保險並按規定享受醫療待遇的職工和退休人員。
（二）保障範圍。職工大病保險採取按醫療費用額度補償的辦法，對參保人員患重大疾病發生的合規醫療費用，給予一定補償。職工大病保險的醫療年度按自然年度計算。合規醫療費用是指職工實際發生的符合臨床診療規範、治療必需的醫療費用。2017年暫將未列入我省基本醫療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規醫療費用範圍。省人力資源社會保障廳會同有關部門組織專家評審提出候選藥品品種，與藥品供應商進行談判協商，明確供應價格、贈送藥品、服務內容、配送辦法等內容，與相關供應商簽訂協定後，納入職工大病保險資金支付範圍，嚴格適應症和臨床使用規範，並根據藥品價格、用量和基金使用情況制定藥品的大病保險資金支付標準。對通過藥品質量一致性評價或質量差異較小的藥品，原則上按照通用名確定支付標準，對暫未通過藥品質量一致性評價或質量差異較大的藥品，可以按照商品名分別制定支付標準。上述藥品不納入對醫療機構藥占比考核範圍。建立合規醫療費用動態調整機制，省人力資源社會保障廳會同有關部門根據大病保險資金收支情況、基本醫保目錄調整情況以及參保人員負擔情況等，逐步調整合規醫療費用範圍。
（三）籌資渠道、標準和撥付。職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險基金中劃撥。職工基本醫療保險基金結餘不足的市，也可通過大額醫療費用補助資金、補充醫療保險資金等途徑籌集。2017年，全省職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。以後年度的籌資標準由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據職工大病保險資金使用情況、職工基本醫保籌資能力和支付水平等因素測算確定公布。各市每年4月底前，按照省確定的年度籌資標準和上年底的實際參保人數（包括在職、退休人員）將當年大病保險資金的80%撥付至具體承辦的商業保險機構，剩餘20%資金，經省組織對商業保險機構承辦大病保險情況考核後，視考核情況給予撥付。每年年中新增參保人員的大病保險資金與考核後應撥付資金一併核算撥付。
統籌地區醫療保險經辦機構撥付職工大病保險資金，按照財政部等部門《關於利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險財務列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）、《關於印發利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險會計核算補充規定的通知》（財會〔2013〕21號）執行，並按《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》等規定進行賬務處理。
（四）補償標準。2017年，起付標準為2萬元，起付標準以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償。一個醫療年度內，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立補償標準動態調整機制，省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標準，合理確定職工大病保險補償標準。
（五）統籌層次。職工大病保險實行全省統籌，統一籌資標準、統一支付政策、統一經辦流程，由商業保險機構負責承辦。各市要結合當地實際，做好職工大病保險與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充保險、醫療救助等保障制度的銜接，發揮協同互補作用，切實減輕參保職工的醫療費用負擔。
三、經辦服務
（一）承辦方式。職工大病保險業務原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦，在正常招投標不能確定的情況下，由省人力資源社會保障廳會同省有關部門提出處理意見報省政府批准。職工大病保險和居民大病保險承辦商業保險機構政府招標合併進行，每個招標周期為三年，每次一般選擇5-6家商業保險機構，由省人力資源社會保障廳公布中標商業保險機構名單，各市通過談判協商從中選定具體的職工大病保險和居民大病保險承辦機構，並簽訂承辦契約，契約期限與省確定的招標周期一致。為方便協調管理，原則上各市職工大病保險和居民大病保險應選擇同一商業保險機構承辦。
（二）準入條件。商業保險機構承辦職工大病保險的資質條件參照居民大病保險有關規定執行。
（三）契約管理。各市與商業保險機構談判協商簽訂承辦大病保險契約，要根據省確定的職工大病保險政策和規定，在契約中明確全省統一的籌資標準、保障範圍、補償標準，並就信息交換與保護、承辦配備人員力量、專業背景、工作職責、服務內容、服務承諾、服務流程、違約處理等內容作出規定。遵循收支平衡、保本微利的原則，職工大病保險的盈虧動態調整機制參照居民大病保險的有關規定執行。簽約雙方都要嚴格履行契約，一方違反契約約定或發生其他嚴重損害參保人權益的，契約另一方可以提前終止或解除契約，並依法追究責任。
（四）經辦管理。各級人力資源社會保障部門要加強對職工大病保險經辦工作的協調指導和監督管理。各統籌地區醫療保險經辦機構要在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核、系統對接與信息交換等環節與商業保險機構做好銜接和協作配合，依託核心平台對參保人提供“一站式”即時結算服務。
商業保險機構經辦職工大病保險獲得的保費，要實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要主動配合醫療保險經辦機構和依託其信息系統，加強職工大病保險管理，做好醫藥費用審核、支付結算和業務諮詢等工作；完善服務流程，提升服務效率，及時合理向醫療機構支付醫療費用，並充分利用商業保險機構網點分布廣的優勢，為參保人異地就醫結算提供便利服務。各承辦商業保險機構每月要將全省職工大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，並將各市的情況抄送當地人力資源社會保障局。要定期將職工大病保險的收支運營、補償等相關情況向社會公示，接受社會監督。
（五）補償流程。職工大病保險醫療費用和職工基本醫療保險醫療費用，由協定定點醫藥機構按相關規定和協定統一結算。參保職工在具備即時結算條件的協定定點醫藥機構，發生的符合職工大病保險補償範圍的醫療費用，與職工基本醫療保險一併即時結算；尚不能實現即時結算的，由參保職工到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的視窗審核報銷。參保職工辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料，按照統籌地區職工基本醫療保險的有關規定執行。經濟困難家庭申請醫療救助的,商業保險機構要及時為其出具規範的報銷證明。
四、保障措施
（一）加強領導，精心實施。各市要高度重視職工大病保險工作，切實健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，明確分工，落實責任，精心組織實施，及時研究解決推進過程中出現的新矛盾和新問題，確保政策落實到位。
（二）統籌兼顧，緊密銜接。各市政府相關部門和商業保險機構，要加強溝通協作,細化配套措施,做好大病保險與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充保險、醫療救助制度政策的有機銜接，發揮協同互補作用，切實減輕參保職工的醫療費用負擔。
（三）廣泛宣傳，確保受益。各級要加強對職工大病保險工作的宣傳,通過公益廣告、政策上牆、發放明白紙、典型實例等形式，讓民眾全面了解職工大病保險的政策和補償流程,科學理性對待疾病，為大病保險實施營造良好社會氛圍。同時要密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識，促進大病保險工作的持續健康發展。
