建立職工大病保險制度要堅持以人為本、保障大病的原則，政府主導，商業保險機構承辦，發揮市場機製作用，切實提高大病保障水平，減輕職工大病患者的醫療費用負擔，努力避免職工家庭因病致貧。自2017年1月1日起，啟動實施職工大病保險制度，逐步完善籌資、保障範圍、補償標準、經辦管理服務等政策和辦法，建立起與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充醫療保險、醫療救助等制度緊密銜接的職工大病保險制度，形成規範運作、可持續發展的長效保障機制，增強職工醫療保障的公平性，提升大病保險運行效率、服務水平和質量。
基本介紹
- 中文名：山東省人民政府辦公廳關於建立職工大病保險制度的意見
- 發文機關：山東省人民政府辦公廳
- 發文文號：魯政辦發〔2016〕55號
- 發文時間：2016年12月16日
山東省人民政府辦公廳關於建立職工大病保險制度的意見
魯政辦發〔2016〕55號
各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
為進一步健全我省多層次醫療保障體系，提高職工醫療保障水平，經省政府同意，現就建立職工大病保險制度提出以下意見：
一、基本原則和目標
建立職工大病保險制度要堅持以人為本、保障大病的原則，政府主導，商業保險機構承辦，發揮市場機製作用，切實提高大病保障水平，減輕職工大病患者的醫療費用負擔，努力避免職工家庭因病致貧。
自2017年1月1日起，啟動實施職工大病保險制度，逐步完善籌資、保障範圍、補償標準、經辦管理服務等政策和辦法，建立起與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充醫療保險、醫療救助等制度緊密銜接的職工大病保險制度，形成規範運作、可持續發展的長效保障機制，增強職工醫療保障的公平性，提升大病保險運行效率、服務水平和質量。
二、基本政策
（一）保障對象。參加了職工基本醫療保險並按規定享受醫療待遇的參保人員。
（二）保障範圍。職工大病保險採取按醫療費用額度補償的辦法，對參保人員患重大疾病發生的合規醫療費用，給予一定補償。職工大病保險醫療年度與職工基本醫療保險醫療年度一致。職工大病保險合規醫療費用的具體範圍，由省人力資源社會保障廳、省財政廳根據有關規定確定。
（三）籌資標準。職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險統籌基金中劃撥。職工基本醫療保險統籌基金結餘不足的市，也可通過大額醫療費用補助資金、補充醫療保險資金等途徑籌集。每年職工大病保險的籌資標準，根據各市職工患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫療保險籌資能力和支付水平等因素測算確定。2017年，全省職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。
（四）補償標準。以統計部門公布的上一年度城鎮職工年平均工資的一定比例為依據，確定職工大病保險的起付標準，對參保人員年度累計負擔的合規醫療費用超過起付標準以上的部分按比例進行補償。2017年，起付標準為2萬元。起付標準以上的部分，給予60%的補償；一個醫療年度內，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立動態調整機制，適時對職工大病保險補償標準進行調整。
（五）統籌層次。職工大病保險實行全省統籌，統一籌資標準、統一支付政策、統一經辦流程，由商業保險機構負責承辦。職工大病保險制度實施後，各市要結合當地實際，做好職工大病保險與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充保險、醫療救助等保障制度的銜接，發揮協同互補作用，切實減輕參保職工的醫療費用負擔。
三、管理服務
職工大病保險業務原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由省人力資源社會保障廳會同有關部門提出處理意見報省政府批准。各市從省招標確定的商業保險機構中具體選定職工大病保險承辦機構，並簽訂承辦契約，契約期限原則上不低於3年。要依託醫療保險信息系統，做好基本醫療保險和職工大病保險費用的結算銜接工作，與承辦職工大病保險的商業保險機構進行必要的信息共享，實行一併即時結算。職工大病保險的盈虧動態調整機制參照居民大病保險的有關規定執行。要加強對定點醫療機構費用控制的管理，健全考核機制，完善支付辦法，引導合理施治，將次均費用及其增長幅度，平均住院日、政策範圍內（外）費用個人負擔比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容。嚴格執行目錄外費用患者簽字同意制度，控制大病保險資金的支付風險。加強職工大病保險基金運行管理，實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全。
四、組織領導
各市要高度重視職工大病保險工作，切實健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，明確分工，落實責任。人力資源社會保障、發展改革、財政、衛生計生、民政、保險監管等部門要根據職責分工，加強對各地實施職工大病保險制度的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善職工大病保險政策。加強宣傳解讀，使民眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強社會保險責任意識，為職工大病保險的實施營造良好社會環境和氛圍。
山東省人民政府辦公廳
2016年12月16日
