《株洲市城鎮職工基本醫療保險辦法》於2011年4月18日由株洲市人民政府以株政發〔2011〕7號印發。該《辦法》分總則、醫療保險費征繳、基本醫療保險基金與管理、基本醫療保險待遇、醫療保險服務管理、補充醫療保障、醫療保險管理機構及職責、法律責任、附則9章73條，自2011年7月1日起施行。本《辦法》實施前制定的有關醫療保險和醫療管理規定與本《辦法》相牴觸的，以本《辦法》為準。
基本介紹
- 中文名：株洲市城鎮職工基本醫療保險辦法
- 地區：株洲市
- 印發時間：2011年4月18日
- 施行時間：2011年7月1日
- 文號：株政發〔2011〕7號
通知信息,辦法全文,
通知信息
株洲市人民政府關於印發株洲市城鎮職工基本醫療保險辦法的通知
株政發〔2011〕7號
各縣市區人民政府，市政府各局委辦、各直屬機構，各有關單位：
《株洲市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
株洲市人民政府
二○一一年四月十八日
株洲市城鎮職工基本醫療保險辦法
辦法全文
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮職工基本醫療，完善基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及國家和省的有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內（暫不包括鐵路運輸系統和電力系統）的各類企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其在職職工和退休人員（以下統稱參保人員）。
第三條 我市城鎮職工基本醫療保險實行基金統一管理，政策統一標準,市級統籌，分級管理。市區用人單位（含城區鄉鎮）及其職工的醫療保險由市勞動和社會保障部門直接管理並組織實施，各縣（市）用人單位（含城區鄉鎮）及其職工的醫療保險由各縣（市）勞動（人事）和社會保障部門直接管理並組織實施。用人單位及其職工按照屬地管理原則，參加所在統籌區的基本醫療保險。
第四條 建立城鎮職工基本醫療保險基金。城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人醫療帳戶相結合；對暫不能按規定比例足額繳納基本醫療保險費的用人單位和個人，可實行住院醫療保險統籌，不建立個人帳戶。
第五條 建立有利於引導參保患者“首診在社區、小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局，合理引導參保人員到基層醫療機構就診，進一步緩解“看病難、看病貴”問題。
第二章 醫療保險費征繳
第六條 用人單位應當按照國家、省、市的有關規定，到所在地醫療保險經辦機構辦理醫療保險參保登記手續。
第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人按月按規定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的7%。職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%。
按照規定由社會養老保險機構按月支付退休費的退休人員不繳納基本醫療保險費。
繳費工資總額按國家統計局規定列入工資統計的項目計算。
以單建住院統籌、不建個人帳戶形式參保的用人單位的繳費費率為5%，職工個人不繳費。
靈活就業人員以上上年度統籌地區職工平均工資為基數，按5%的費率繳納,不建立個人帳戶。
第八條 用人單位職工年平均工資總額為全市上年度職工年平均工資總額的300%以上部分不作繳費基數，也不作為核定個人帳戶的基數。低於60%的，以60%為基數繳納職工基本醫療保險費。
第九條 基本醫療保險費（含個人繳納部分），由用人單位委託單位開戶銀行代扣，或直接向醫療保險經辦機構繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其本人工資中代為扣繳。
第十條 用人單位基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自變更之日起30日內，到原參保登記機構辦理變更登記手續。
用人單位依法轉讓、分立、合併、關閉、破產、終止時，應當在30日內辦理變更手續，並按照國家、省、市有關規定優先預留並清繳基本醫療保險費。
第十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。基本醫療保險費不計征各種稅費。職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數。
用人單位不得以為職工繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。
第十二條 用人單位參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，實際繳費年限不低於10年，退休後方可享受基本醫療保險待遇。其中，2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當一次性以用人單位當年的醫療保險繳費標準繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費。
第十三條 建立城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）人員基本醫療保障關係轉移接續制度，具體辦法由勞動和社會保障部門另行制定。
第三章 基本醫療保險基金與管理
第十四條 基本醫療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險基金的利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第十五條 基本醫療保險基金分為統籌基金和個人帳戶金。統籌基金和個人帳戶金實行分開運行、分別核算，不得互相擠占。
第十六條 個人帳戶金由職工個人繳納的基本醫療保險費和按一定比例從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入部分構成。
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按下列比例劃入參保人員個人帳戶：
45歲（含45歲）以下的按本人上年度工資收入的0.7%劃入；
46歲以上到退休前的按本人上年度工資收入的1.2%劃入；
退休人員按單位上年度職工年平均工資的3.4%劃入，但本人退休金高於繳費單位上年度職工平均工資的，以本人上年度退休金為基數劃入。
在職職工以當年1月1日作為個人帳戶劃入比例的年齡分界日。
第十七條 個人帳戶金用於支付在社區衛生服務中心等醫療機構發生的門診醫療費、協定零售藥店的購藥費用和住院醫療費中的個人自負部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有。個人帳戶金一般不得提取現金，可以結轉使用和依法繼承。參保人跨統籌區轉移或退休後長期在異地居住並辦理了異地安置手續的，個人帳戶金可隨之轉移，無法轉移的，將個人帳戶金退給本人。
參保人員死亡後，個人醫療帳戶餘額可由繼承人繼續使用或一次性支付給繼承人。
第十八條 實行醫療保險卡管理向社會保障卡管理過渡的辦法。個人帳戶金由醫療保險經辦機構直接劃撥到社會保障卡中。社會保障卡可用於醫療（生育）保險繳費、就診、購藥、個人信息查詢、變更及享受待遇等醫療保險業務。
第十九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十六條第二款規定劃入職工個人帳戶外，其餘部分全部納入基本醫療保險統籌基金。基本醫療保險統籌基金用於支付參保人員住院、特殊病種門診醫療費。
第二十條 參保人員跨統籌區轉移醫療保險關係時，統籌基金部分不予轉移。
第二十一條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
第二十二條 建立基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十三條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規定在預算中安排。對於基金征繳、網路維護、醫療保險卡和醫保手冊、銀行手續費及基金征繳考核獎勵等與醫療保險有關的其它必要專項支出由市財政部門、市勞動和社會保障部門共同商定，報市人民政府批准安排。
第二十四條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按國務院有關規定執行。當年籌集的部分，按城鄉居民活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按城鄉居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入醫療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉居民三年期零存整取儲蓄存款利息計息，並不得低於該檔次利率水平。
第二十五條 建立基本醫療保險基金監督機制。勞動和社會保障部門與財政部門要加強醫療保險基金的監督管理；審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支、管理情況進行審計。醫療保險經辦機構按照社會保險基金的管理要求接受社會的監督。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十六條 用人單位辦理醫療保險參保手續後，參保人員從用人單位開始繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。
用人單位和職工未按時足額繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇。用人單位和職工補足基本醫療保險費本金和滯納金後，參保人員從繳費的下月起恢復享受基本醫療保險待遇。
靈活就業參保人員因本人原因未按時足額繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，停止享受基本醫療保險待遇。3個月內補足基本醫療保險費本金和利息的，從繳費的下月起恢復享受基本醫療保險待遇，但本結算年度內個人自負比例提高10%；逾期3個月未繳費的，從補足基本醫療保險費本金和利息的下月起恢復享受基本醫療保險待遇，但本結算年度內個人自負比例提高15%。
因用人單位原因中斷繳費的，參保人員在中斷繳費期間發生的醫療費用除應由個人承擔的部分外，其餘醫療費用由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費的，中斷繳費期間發生的醫療費用由個人承擔。
第二十七條 參保人員在社區衛生服務中心等醫療保險定點醫療機構和協定零售藥店發生的門診醫療費、藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。
第二十八條 參保人員住院發生的醫療費用，醫療保險統籌基金的起付標準為：年度內第一次住院，社區衛生服務中心100元；三類收費標準醫院500元；二類收費標準醫院700元；一類收費標準醫院900元。年度內二次及二次以上住院，社區衛生服務中心100元、三類收費標準醫院400元、二類收費標準醫院500元、一類收費標準醫院600元。
第二十九條 參保人員住院發生的“三個目錄”範圍內的醫療費用，8000元以下的個人自負比例：社區衛生服務中心、三類收費標準醫院、二類收費標準醫院、一類收費標準醫院分別為8%、10%、12%、14%。8000以上，30000元以下的個人自負比例：社區衛生服務中心、三類收費標準醫院、二類收費標準醫院、一類收費標準醫院分別為6%、8%、10%、12%。30000元以上，60000元以下的個人自負比例：社區衛生服務中心、三類收費標準醫院、二類收費標準醫院、一類收費標準醫院分別為4%、6%、7%、8%。退休人員按以上自負比例的70%執行。“三個目錄”外的醫療費用，由個人自負。
第三十條 實行由個人帳戶金管理向門診統籌管理過渡的辦法。逐步將基本醫療保險普通門診、特殊病種門診、家庭病床和康復治療集中納入社區衛生服務中心定點管理。具體辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。
第三十一條 一個保險年度內，基本醫療保險統籌基金支付參保人員的住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用的累計最高支付限額為60000元。
第三十二條 起付標準以下的醫療費用由個人自負。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人分別按比例承擔。最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
醫療保險統籌基金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務設施範圍和支付標準（以下簡稱“三個目錄”）等相關規定。
第三十三條 參保人員因病情確需轉診轉院治療的，按逐級轉診轉院的原則辦理轉診轉院手續。轉往市外住院治療的，須經市內具備轉診轉院條件的定點醫療機構同意並辦理轉院手續後，報醫療保險經辦機構備案。
轉診轉院至統籌地區外醫院住院的，其住院醫療費用先個人自負20%。餘下部分再按第二十八條、第二十九條和第三十二條的規定結算。
第三十四條 參保人員住院治療期間確需實施特殊檢查和特殊治療，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、動態心電圖等，以及安裝普及型人工器官、心臟起博器的醫療單項費用，個人自負比例按省相關規定和標準執行。
對不符合檢查指征，且已有明確診斷，病人要求重複檢查的，檢查費用全部由個人自負。
第三十五條 門診緊急搶救後轉住院治療或死亡的，3天以內發生的醫療費用納入住院費用結算。參保人員到社區衛生服務機構急診留觀治療後轉入其它醫院住院治療的，轉診前3天內的留觀費用在社區衛生服務中心納入醫療保險基金結算。
第三十六條 參保人員患惡性腫瘤等特殊病種，經申請鑑定符合特殊病種門診條件並辦理了特殊病種門診核定手續的，其門診醫療費用納入統籌基金支付範圍。特殊病種門診管理辦法由勞動和社會保障部門制定。
第三十七條 參保人員退休後回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，並取得當地公安機關認定的居住證明的人員，可向醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續。
異地安置退休人員應在其居住地的統籌區內確定2-3家不同級別定點醫療機構作為其定點住院及特殊病種門診治療醫院，並報醫療保險經辦機構備案。
異地安置退休人員在異地確定的醫院住院時，應在3日內(節假日順延)通知醫療保險經辦機構登記備案。其醫療費先由個人墊付，省外的出院後6個月內、省內的出院後3個月內攜相關資料到醫療保險經辦機構按參保地統籌區參保人員住院報銷政策結算。
第三十八條 參保人員因公出差或法定假期以及探親期內在異地急診住院發生的醫療費用，憑所在地定點醫療機構的醫療費用有效單據、費用清單、出院小結及用人單位證明，按第三十三條規定報銷。
第三十九條 參保人員失業後的醫療費用，從失業登記之日起，按失業保險有關規定執行。
第四十條 有下列情形之一的，參保人員就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
（一）自殺、自殘的（精神病除外）；
（二）鬥毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的；
（三）交通事故、醫療事故等所致傷病的；
（四）未經批准在非定點醫療機構就醫或者在非協定特門藥店購藥的；
（五）在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區進行治療的；
（六）屬於工傷保險或者生育保險支付範圍的；
（七）其他按有關規定不予支付的情形。
第五章 醫療保險服務管理
第四十一條 基本醫療保險實行定點醫療機構和協定零售藥店管理。
建立定點醫療機構資格年審制度和誠信等級評定製度，對定點醫療機構進行定期考核。建立定點醫療機構進退機制、獎懲機制。建立經辦機構與定點醫療機構醫療費用付費方式的協商談判機制。建立定點醫療機構費用信息公布制度、違規行為舉報制度和參保人員滿意度調查制度。
第四十二條 定點醫療機構由具備衛生行政部門許可的醫療機構提出申請，由市、縣（市）勞動（人事）和社會保障部門審批確定。同級醫療保險經辦機構按照方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構。
協定零售藥店由持有藥品監督行政部門頒發的《藥品經營許可證》、工商行政管理部門頒發的《營業執照》，取得GSP認證證書、且正式經營3個月以上的藥店提出申請，由醫療保險經辦機構按照方便參保人員購藥的原則確定。
第四十三條 醫療保險經辦機構對定點醫療機構和協定零售藥店實行服務協定管理。由醫療保險經辦機構與定點醫療機構和協定零售藥店簽訂服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。
凡未取得定點資格或未與經辦機構簽訂服務協定的醫療機構和零售藥店，不得開展基本醫療保險的醫療服務業務。
第四十四條 參保人員因病需要治療時，應當持本人的《株洲市城鎮職工基本醫療保險手冊》和醫療保險卡到定點醫療機構就醫。
第四十五條 參保人員住院治療辦理出院手續時，應由個人自負的醫療費用由個人與醫療機構結算；應由統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。具體結算辦法，由市勞動和社會保障部門會同市衛生、財政部門制定。
第四十六條 參保人員使用醫療保險卡內的個人帳戶金結算的醫藥費用，由定點醫療機構和協定零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算。
第四十七條 定點醫療機構和協定零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定，自覺規範服務行為，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。定點醫療機構應嚴格遵守衛生部門規定的醫療診治技術規範，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方、隨意放寬出、入院指征和重症監護病房（復甦室、ICU、CCU等）的入住標準；定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、特殊診療項目的使用比例，必須使用時應事先書面告知並徵得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付發生的醫療費用。
第四十八條 加強醫療保險網路系統建設，實現醫療保險經辦機構與社區衛生服務中心等定點醫療機構計算機聯網，參保人員健康醫療信息共享，醫療費用直接結算。完善社區勞動保障平台建設，發揮社區勞動保障平台在醫療保險管理中的作用，相關部門協調做好醫療保險參保人員的社區管理。
第六章 補充醫療保障
第四十九條 在實行基本醫療保險的基礎上，建立城鎮職工補充醫療保險制度。實行大病醫療互助和公務員醫療補助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。
第五十條 用人單位和個人辦理基本醫療保險參保登記手續時，應同時辦理參加大病醫療互助手續。
大病醫療互助費繳納標準由勞動和社會保障部門會同財政部門確定。
第五十一條 一個保險年度內，大病醫療互助最高支付限額為120000元。
參保人員發生的住院醫療費用，年度累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額後，在大病醫療互助最高支付限額以內，由大病醫療互助金按94%的標準支付。
大病醫療互助的實施辦法由勞動和社會保障部門會同財政部門另行制定。
第五十二條 公務員醫療補助辦法由勞動和社會保障部門會同財政部門另行制定。
第五十三條 建立大額醫療費用補助和醫療救助制度，相關部門應當採取措施，多方籌集資金，解決困難群體的醫療問題。
對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員，由城鎮職工基本醫療保險統籌基金給予適當補助，具體補助辦法由市勞動和社會保障部門會同財政部門另行制定。
符合本市城鎮居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養、撫養人或者法定贍養、撫養人沒有贍養、扶養能力的人員，以及優撫對象，按照國家、省、市的有關規定，享受相應的醫療救助，救助經費按規定渠道解決。
第五十四條 用人單位可建立補充醫療保險制度。企業或者自收自支事業單位繳納補充醫療保險費和自行建立補充醫療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4%以內的部分，按財務有關規定列支；財政核補事業單位的補充醫療保險經費在本單位上年度工資總額4%以內的部分，在事業支出或者經營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規定不一致的，按稅收規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。
鼓勵用人單位與商業醫療保險機構合作，採取多種方式提高醫療保險待遇，滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。
第五十五條 積極探索以政府集中統一購買其他醫療保障服務的方式，委託具有資質的商業保險機構經辦大額醫療費用補助、醫療救助、大病醫療互助等醫療保障管理服務。
第五十六條 參保人員醫療費用負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。
第七章 醫療保險管理機構及職責
第五十七條 市勞動和社會保障部門負責全市城鎮職工基本醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。
區、縣（市）勞動（人事）和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和服務工作。
第五十八條 勞動和社會保障部門負責貫徹執行並組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定；研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準；審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預、決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；監督檢查定點醫療機構、協定零售藥店執行基本醫療保險政策規定的情況。
第五十九條 市、縣（市）醫療保險經辦機構承擔以下職責：
（一）辦理統籌地區範圍內城鎮職工基本醫療保險及補充醫療保險事務；
（二）醫療保險費的征繳及醫療保險基金的支付、管理和稽核；
（三）編制醫療保險基金預、決算，審核支付醫療保險費；
（四）建立和管理基本醫療保險個人帳戶；
（五）對定點醫療機構、協定零售藥店實行醫療保險服務協定管理；
（六）協助勞動和社會保障行政部門對定點醫療機構、協定零售藥店執行基本醫療保險政策、規定及服務協定等情況進行指導、監督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫療機構或零售藥店，根據醫療保險有關規定和服務協定的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點醫療機構發生的醫藥費用總體情況；
（八）對醫療保險基金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、諮詢服務；
（十）國家、省和本市規定的其他職責。
第六十條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出帳戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。
第六十一條 審計部門依法對醫療保險基金收入、支出和使用情況進行審計監督。
第六十二條 衛生、物價、食品藥品監督、工商、民政、人事、教育、工會、殘聯等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。
第八章 法律責任
第六十三條 勞動和社會保障部門會同有關部門對違反城鎮職工基本醫療保險政策的行為依法進行查處。應追回的各種醫療費用，屬個人責任的由個人承擔，用人單位代追、代扣、代繳。屬於單位責任的由單位承擔。處罰所得和追回的醫療費用全部進入醫療保險基金。
第六十四條 用人單位有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》規定給予處罰：
（一）不如實填報參保職工基本情況，少報、漏報職工工資的；
（二）無正當理由不按期繳納職工基本醫療保險費，造成參保人員基本醫療保險待遇不能落實的；
（三）其他違反城鎮職工基本醫療保險管理規定的行為。
第六十五條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第六十六條 醫療保險經辦機構根據管理服務的需要，應與定點醫療機構簽訂服務協定，規範醫療服務行為。定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。定點醫療機構有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構向其追回已支付的醫療費用並給予不合理費用2-5倍扣付。屬於定點醫療機構責任的，解除服務協定；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
（一）將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的；
（二）將應當由個人負擔的醫療費用轉由醫療保險統籌基金支付的；
（三）將不符合住院標準的病人安排住院治療；偽造病歷掛名住院、分解住院；故意延長病人住院時間；將不符合出院標準的參保人員安排出院；不遵守轉院規定；不合理重複使用大型設備為參保人員檢查的；
（四）將屬於基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付的；
（五）將不屬於基本醫療保險基金支付的醫療費用轉由醫療保險統籌基金支付的；
（六）採取不正當手段獲取醫療保險基金的。
第六十七條 協定零售藥店有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構向其追回已支付的費用，視情節輕重停止服務協定6-24個月或終止服務協定；責任人構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
（一）將不屬於基本醫療保險基金支付範圍的費用由醫療保險基金支付的；
（二）為非協定零售藥店或其它非定點醫療機構代刷醫療保險個人帳戶卡的；
（三）其他違反基本醫療保險管理規定和服務協定約定的行為。
第六十八條 醫療保險經辦機構工作人員有違反下列行為之一的，由醫療保險行政主管部門責令其改正，並對負責人、直接責任人分別追究行政責任。構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任：
（一）擅自減、免或增加用人單位或個人應當繳納的醫療保險費的；
（二）不按規定審核用人單位、參保人員的繳費工資基數；違反醫療保險基金使用管理規定，造成醫療保險基金損失的；
（三）貪污、挪用醫療保險基金的；
（四）擅自更改醫療保險待遇的；
（五）違反醫療保險政策規定的其他行為。
第九章 附 則
第六十九條 市勞動和社會保障部門應會同相關部門根據本辦法制定相應的管理規定與本辦法同步實施。
第七十條 市勞動和社會保障部門應根據上級規定和我市經濟發展水平以及醫療保險制度運行情況，與市財政部門會商後，適時對用人單位和個人基本醫療保險費繳費費率、大病醫療互助費標準、個人帳戶金劃入比例、基本醫療保險和大病醫療互助最高支付限額、參保人員住院起付標準及自負比例等提出適當調整建議，報市人民政府批准後執行。
第七十一條 離休幹部、老紅軍的醫療保障按《株洲市離休幹部醫藥費統籌管理辦法》執行。
第七十二條 各縣（市）根據本辦法制定相應的管理規定。
第七十三條 本辦法自2011年7月1日起施行。本辦法實施前制定的有關醫療保險和醫療管理規定與本辦法相牴觸的，以本辦法為準。
