永州市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案
為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，推動醫療保險事業可持續發展，根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《湖南省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（湘政發〔2016〕14號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、目標任務
按照"統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理"的總體要求，本著"對接、平穩、便捷、規範"的工作原則，整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，在2016年底前建立全市統一的城鄉居民醫保制度，努力實現保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效的目標，推動我市基本醫療保險事業持續健康發展。
二、基本原則
（一）統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保整合納入全民基本醫療保險體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫療、醫保、醫藥"三醫"聯動，加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業健康保險等醫療保障項目的政策銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。
（二）立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民平等享有基本醫保待遇，促進城鄉居民醫保制度可持續發展。
（三）上下聯動、有序推進。按照先整合管理職能、再規範政策制度和提升管理服務的步驟，市、縣區（管理區）兩級同步開展整合工作，加強工作銜接，積極穩妥、協同推進，確保管理和經辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫報銷不受影響，確保基金安全完整和制度平穩運行。
（四）完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效益和經辦管理服務效能。
三、整合工作內容
（一）整合職能及機構人員
將城鎮居民醫保、新農合管理和經辦職能整合歸口到人力資源和社會保障部門。按照"編隨事走、人隨編走"的原則，將市、縣區（管理區）新農合管理和經辦機構、編制、人員整體劃轉同級人力資源和社會保障部門，建立健全城鄉居民醫保管理經辦機構。
1、2016年9月中旬，將市衛生計生部門負責新農合行政管理和經辦服務的職責、機構和人員編制一併劃轉至市人力資源和社會保障部門，人力資源和社會保障部門負責整合城鄉居民基本醫療保險制度的政策制定、綜合管理、監督檢查、基金管理和支付結算等工作，具體機構編制事項按程式研究確定，人員劃轉由機構編制、人力資源和社會保障和衛生計生部門研究確定。
2、2016年9月下旬，將縣區（管理區）衛生計生部門負責新農合行政管理職責的機構和人員編制一併劃轉至縣區（管理區）人力資源和社會保障部門，縣區（管理區）人力資源和社會保障部門明確相應的內設機構履行城鄉居民醫保的行政管理職責。將縣區（管理區）衛生計生部門負責新農合經辦職責的機構成建制劃轉至縣區（管理區）醫療生育保險經辦機構，合併成立縣區（管理區）城鄉居民醫療保險經辦服務機構，負責轄區內醫療保險相關經辦服務工作。鄉鎮（街道）可在規定的限額內設定城鄉居民醫保管理服務站，也可與其他站所綜合設定，實行縣鄉（街道）共管、以鄉鎮（街道）管理為主的體制。
3、2016年9月底前，市、縣區（管理區）要及時做好機構設定和編制、在崗人員及聘用人員劃轉的後續管理工作，並嚴格按照相關規定做好資產、資金、文書檔案、數據資料（含紙質和電子文檔）等移交工作。
（二）整合政策制度
1、按照"六個統一"的基本要求，將除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民全部納入城鄉居民醫保參保範疇，2017年按不低於570元/人（其中個人繳費不低於150元）的籌資標準統一參保繳費。綜合考慮經濟發展水平、醫療資源狀況、醫療消費水平、物價指數等差異性因素，基本按照"就高不就低"的原則，統一城鄉居民醫保起付標準、支付比例、最高支付限額等待遇標準，統一醫保目錄和定點協定管理，實現"基本保障、促進公平"。
2、城鄉居民醫保基本政策和管理辦法由市人民政府另行統一制定，全市統一執行。
3、做好新老政策制度運行的平穩過渡，妥善處理因原城鎮居民醫保、新農合與城鄉居民醫保的差異而導致的個案問題。做好城鄉居民醫保與大病保險、醫療救助制度的銜接。
（三）整合基金
1、2016年9月底前，市、縣區（管理區）人民政府要安排對本轄區城鎮居民醫保基金和新農合基金進行審計，對基金存在缺口的，要積極妥善解決。
2、2016年9月底前，在對新農合和城鎮居民醫保基金進行審計的基礎上，做好基金財務的安全移交和平穩過渡工作。整合城鎮居民醫保基金和新農合基金，歸併建立城鄉居民醫保基金專戶（財政專戶、收入戶和支出戶）。
3、嚴格執行基金監督制度，強化部門和社會監督。人力資源和社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結餘情況。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
（四）整合信息系統
1、2016年9月底前，將全市衛生計生部門數據集中的新農合信息系統（包括市級結算平台和所有縣區（管理區）的新農合結算系統）整體移交至人力資源和社會保障部門。在整合過渡期內，新農合信息系統與城鎮居民醫保信息系統並行運行，業務辦理不受影響。
2、2016年9月底前，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則，制定全市城鄉居民醫保信息系統硬體網路建設方案，並抓緊完成硬體設備招標採購，儘快實施到位。在對原城鎮居民醫保系統進行改造、最佳化和升級的基礎上，整合建成新的城鄉居民醫保信息系統。自2017年1月1日起（含2017年參保繳費期間），全市統一使用升級後的城鄉居民醫保信息系統。
3、市、縣區（管理區）人民政府要加大醫保信息系統平台建設和長期運行維護的投入，形成穩定可靠的財政投入機制。統籌推進全市各級社會保障平台信息網路建設，實現信息系統與所有經辦機構、定點醫藥機構對接。推廣"網際網路+醫保"益民服務。推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛套用，做好與居民健康卡之間數據和功能的互補共享。
四、提升服務效能
（一）提升管理經辦能力。市、縣區（管理區）人力資源和社會保障部門要加強城鄉居民醫保的管理，整合城鎮居民醫保和新農合經辦資源，建立健全全市各級城鄉居民醫保經辦機構。加強鄉鎮、街道社會保障服務平台建設，提高服務能力。有條件的可以採取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級協管員制度。各地要根據工作需求合理配備編制人員，最佳化隊伍結構，提升業務技能，落實辦公場所，規範經辦服務流程，逐步實現精細化管理。
（二）完善管理運行機制。城鄉居民醫保實行 "市級統籌、分級管理"。全市統一政策制度，制定基金收支管理辦法和考核標準，明確縣級人民政府的管理責任，建立市級風險調劑金，提高基金整體抗風險能力。縣區（管理區）負責本轄區城鄉居民醫保基金收支管理，執行和落實城鄉居民醫保相關政策和規定。實行"業務統一、分級經辦"。全市統一業務經辦流程，統一組織實施城鄉居民大病保險，實行全市統一的異地就醫即時結算辦法，建立市級結算平台和異地就醫結算周轉金制度，實現全市範圍內就醫即時結算，做好省內和跨省異地就醫即時結算工作。縣區（管理區）負責做好城鄉居民醫保相關經辦服務工作。實行"數據集中、分級建設"。全市統一信息管理，建立城鄉居民醫保數據集中和處理中心。縣區（管理區）負責轄區內信息網路建設管理維護相關工作。
（三）完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的複合支付方式，逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫保管理機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，健全完善藥品集中採購辦法，推動形成合理的醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。統一城鄉居民醫保協定醫療機構管理辦法，強化服務協定管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉診就醫管理機制，明確首診、轉診醫療機構責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫格局。
（四）強化監督管理。根據省廳制定的《基本醫療保險監督管理辦法》，強化醫療保險對醫療服務的監控作用。衛生計生部門要切實履行行政管理責任，全面加強醫療服務質量管理，規範醫療收費和醫療服務行為。人力資源和社會保障部門要充分運用協定管理以及信息化手段，推進醫保智慧型審核和實時監控，切實加強對醫保和醫療服務行為的監督檢查，督促嚴格履行醫保服務協定，依法依規嚴厲查處套取、騙取醫療保險基金的行為。
五、加強組織領導
（一）加強統籌協調。市、縣區（管理區）人民政府要成立整合城鄉居民醫保制度協調小組，由分管人力資源和社會保障工作的政府負責人任組長，醫改辦和機構編制、發改、民政、財政、人力資源和社會保障、衛生計生、審計等相關部門為成員單位，加強對整合工作的組織領導，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交醫改領導小組研究確定。
（二）明確責任分工。醫改辦負責加強制度整合與統籌協調，協調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作；機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作；發改部門負責整合工作與經濟社會發展規劃、醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接；民政部門負責城鄉低保對象、特困供養人員身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接工作；財政部門負責新農合基金移交監督和納入財政專戶管理，統一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經辦工作經費保障工作；人力資源和社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案等接收工作，負責城鄉居民醫保制度及配套檔案的起草制定；衛生計生部門負責整合過渡期新農合參保人員待遇保障、隊伍穩定工作，配合做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；審計部門負責城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作。
（三）加強宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民醫保的重要意義、制度整合後的具體政策和經辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉居民醫保制度的良好氛圍。
六、本實施辦法自印發之日起實施。
