永州市城市公立醫院綜合改革試點實施方案
2016年6月初，《國家衛生和計畫生育委員會 財政部 國務院醫改領導小組辦公室關於確定第四批公立醫院改革國家聯繫試點城市及有關工作的通知》（國衛體改發〔2016〕20號）確定永州市為第四批公立醫院改革國家聯繫試點城市。為積極穩妥推進市區內城市公立醫院綜合改革工作，根據《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）和《湖南省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》（湘政發〔2016〕12號）精神，結合我市實際，制定如下實施方案。
一、指導思想
深入貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神和習近平總書記系列講話精神，按照黨中央、國務院和省委、省政府決策部署及要求，著力解決民眾看病就醫問題，把深化醫改作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、民眾受益作為改革出發點和立足點，加快推進城市公立醫院改革。切實落實政府辦醫責任，著力推進管理體制、補償機制、價格機制、人事編制、收入分配、醫療監管等體制機制改革，統籌最佳化醫療資源布局、構建合理就醫秩序，充分發揮公立醫院公益性質和主體作用，滿足人民民眾基本醫療服務需求。
二、基本目標
破除公立醫院逐利機制，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局。到2016年底，全市城市公立醫院綜合改革試點全面推開。到2017年，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序明顯改善，民眾就醫更加方便，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低，醫療費用不合理增長得到有效控制，民眾就醫費用負擔明顯減輕，醫務人員積極性得到提高。總體上，個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下，公立醫院藥占比總體降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料費降到20元以下。
三、重點改革任務
（一）建立公立醫院治理新體制
1、落實政府辦醫責任。落實政府在公立醫院規劃布局、功能定位、目標任務、選配班子等方面的領導責任；在公立醫院編制、財政投入、價格、薪酬、基本建設、設備設施購置和維護、重點專科發展、公共衛生投入、突發事件應急保障、建立健全符合公益性運行機制等方面的保障責任；在公立醫院人、財、物等重大決策、對外投資合作、成本費用控制、促進效率和公益性等方面的管理責任；在促進醫院和醫務人員合法合規執業、提高醫療服務質量、保障安全等方面的監督責任。（市、區兩級政府負責）
2、實施管辦分開改革。市、區兩級政府成立公立醫院管理委員會，實行政事分開，合理界定政府作為出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理許可權。積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式，明確政府及相關部門的管理權力和職責，構建決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。（市編辦、市衛生計生委、市人社局、市財政局等負責。列第一位的為牽頭單位，下同）
3、完善公立醫院法人治理結構和管理機制。健全院長選拔任用制，明確院長任期。在突出專業化管理能力的基礎上試行院長聘任制。實行院長年度、任期目標責任考核與問責制。逐步取消公立醫院的行政級別。落實公立醫院人事管理、內部分配、運營管理等自主權，實行重大決策、幹部任免、重大項目實施、大額資金使用等集體討論，並按規定程式執行。（市編辦、市衛生計生委、市人社局、市財政局等負責）
4、強化公立醫院精細化管理。加強醫院財務會計管理，強化成本核算與控制，實行公立醫院總會計師制度。推進公立醫院後勤服務社會化。深化醫療質量管理，充分發揮市級質控中心對全市公立醫院的質量控制作用，規範臨床診療等行為。加快推進電子化臨床路徑管理，至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨床路徑管理。優質護理服務覆蓋所有的病房護理單元。（市衛生計生委負責）
5、強化公立醫院績效考核。建立以公益性為導向的考核評價指標體系，突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標，定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核，考核結果與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鈎，並向社會公開。（市政府辦、市衛生計生委、市人社局、市財政局等負責）
6、完善多方監管機制。強化衛生計生行政部門醫療服務監管職能，建立屬地化、全行業管理體制。發揮監察、財政和審計等機構的監督作用，加強對醫院經濟運行、財務活動的會計和審計監督。要健全公立醫院費用控制監測和考核機制，根據不同類別醫院的功能定位，分類設定醫療費用增長控制目標並進行動態調整。健全公立醫院信息公開制度，推進信息公開平台建設，定期公示醫院的收支情況、績效考核、價格、醫療收入結構、醫療服務效率和醫療費用等主要監測指標。探索對公立醫院進行第三方專業機構評價，強化社會監督。發揮醫療行業協會、學會等社會組織作用，加強行業自律。（市衛生計生委、市發改委、市人社局、市財政局、市食藥監局、市民政局等負責）
（二）破除以藥補醫機制
1、實施藥品零差率銷售。中心城區實施公立醫院綜合改革試點的醫院藥品（中藥飲片除外）取消加成，實行零差率。改革補償機制，公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革醫保支付方式、降低醫院內部運行成本等措施，改變公立醫院收入結構。（市衛生計生委、市財政局、市人社局等負責）
2、完善藥品耗材採購機制。根據《國務院辦公廳關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號），按照有利於破除以藥補醫機制、降低藥品虛高價格、預防和遏制腐敗行為、推動藥品生產和流通企業整合重組的原則，研究制訂以市為單位在省級藥品集中採購平台上自行採購的具體辦法，建立量價掛鈎和招采合一的藥品集中招標採購機制。在此基礎上，鼓勵以縣區為單位與藥品企業二次議價，擠乾藥品多餘水分。對用量不確定、企業不常生產的低廉價藥品建立目錄清單，由醫療機構網上自行採購，確保滿足民眾基本用藥需要。高值醫用耗材通過省級集中採購平台進行陽光採購，網上公開交易，在保證質量的前提下鼓勵採購國產高值醫用耗材。大型醫療設備由各級公立醫院管理委員會研究採購，以提高財政經費投入的使用效率。（市衛生計生委、市人社局、市財政局、市發改委、市食藥監局、市經信委等負責）
3、推進醫藥分開。醫院在開具電子處方的同時，對有需要的患者提供標註藥品通用名的紙質處方。建立醫院處方共享網路平台，實現醫院處方與有條件的社會零售藥店信息共享，讓患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。採取處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理使用，強化激素類藥物、抗腫瘤類藥物、輔助類用藥的臨床使用干預。（市衛生計生委、市食藥監局、市經信委等負責）
4、提高基本藥物使用比例。繼續鞏固基本藥物制度，制定城市公立醫院基本藥物使用管理辦法，建立健全基本藥物使用激勵機制，提高基本藥物醫保報銷比例，推動公立醫院優先配備和使用基本藥物，並逐步提升基本藥物使用占比，城市三級醫院必須大於35%，二級醫院不得少於45%。（市衛生計生委、市人社局、市財政局、市食藥監局等負責）
（三）完善醫藥價格調節機制
按照"總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位"的原則，合理調整醫療服務價格，提高診療、手術、護理、床位、中醫服務等體現醫務人員勞務價值的項目價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。對城市公立醫院取消藥品加成、降低大型醫用設備檢查和醫用耗材加成減少的合理收入，80%通過調整醫療服務價格彌補，10%通過政府財政補償，10%通過醫院加強內部管理消化。改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫療服務項目數量，積極探索按病種、按服務單元定價。逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關係，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。採取有效措施擠壓藥品和耗材虛高價格，為調整醫療服務價格留出空間。做好醫療服務價格、醫保支付、分級診療等政策的相互銜接。加大對價格壟斷和價格欺詐等違法行為的查處力度。（市發改委、市財政局、市衛生計生委、市人社局等負責）
（四）完善財政補償機制
在嚴格控制公立醫院建設規模、標準的基礎上，對公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊支農等公共服務予以保障。落實對中醫院（民族醫院）、傳染病院、精神病院、婦產醫院、兒童醫院以及康復醫院等專科醫院的投入傾斜政策。加強公立醫院債務管理，對符合規劃的公立醫院基本建設和設備等長期債務進行審計認定和剝離，鎖定其存量債務，逐步予以化解。為確保城市公立醫院綜合改革順利進行，市、區財政分別設立公立醫院綜合改革專項資金，納入年度財政預算，分級負擔。（市財政局、市發改委、市衛生計生委等負責）
（五）推進醫保支付體系改革
1、健全基本醫療保障體系。完善政府、社會和個人的合理分擔、穩定可持續的動態調整籌資機制。逐步提高城鄉居民醫保人均財政補助，適當提高個人繳費比重，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右。整合大病保障與大病保險，完善職工補充醫療保險措施，整合城鄉醫療救助制度，全面建立疾病應急救助制度，切實發揮托底救急作用。建立醫保基金使用績效評估機制，加強對參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店的醫保誠信管理，防範醫保欺詐行為，提高醫保基金使用效益。（市人社局、市衛生計生委、市民政局、市財政局等負責）
2、整合城鄉居民基本醫保制度。整合城鎮居民醫保與新農合制度政策，實行"六統一"，即統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。整合城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合經辦機構，成立相對獨立的醫保基金管理中心，承擔基金管理、藥品採購、價格談判等綜合職能，實現招采合一、量價掛鈎，並發揮對醫療機構的激勵約束作用。提高統籌層次，圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進城鄉醫保制度市級統籌。（市人社局、市衛生計生委、市發改委、市編辦、市財政局等負責）
3、深化醫保支付方式改革。根據"以收定支、收支平衡、略有結餘、公開透明"的原則，以病種分值付費為核心，實行"總量控制、預算管理、月預結算、年度決算"為結算方式的總額控制付費模式，按照"定額包乾、超支自付、節餘歸己"的原則，醫保經辦機構按照統籌基金定額標準支付給定點醫療機構，並根據上年度醫保支付月平均費用，每年初預付1個月醫保費用給定點醫療機構，保證醫療機構的正常運轉。逐步減少按項目定價的醫療服務項目數量，積極探索按病種、按服務單元定價。逐步擴大門診日間手術、單病種費用包乾等結算範圍。加快推進臨床路徑管理，到2017年底，醫保支付方式改革覆蓋所有公立醫院，並逐步覆蓋所有醫療服務項目；臨床路徑管理病例數達到出院病例數的30%，按病種付費的病種數不少於100個。建立並實行醫保經辦機構與醫保協定管理醫療機構之間的談判協商和風險分擔機制。充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為、醫療服務費用的調控引導和監督制約作用，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，有效控制醫療成本。（市人社局、市衛生計生委、市財政局等負責）
4、推進異地就醫結算管理和服務。建立完善市級異地就醫結算平台，基本實現市內統籌地區之間就醫人員信息、醫療服務數據以及費用結算數據等信息交換，並通過平台開展市內異地就醫直接結算工作。以異地安置退休人員為重點，積極推進跨市即時結算。各統籌地區醫保經辦機構可以探索通過自主協商、委託商業保險經辦等方式，解決跨市異地就醫結算問題。研究建立醫療保險市級調劑金制度，解決異地就醫結算資金周轉問題。（市人社局、市衛生計生委、市財政局等負責）
5、加大醫保差別化支付力度。進一步完善醫保政策，健全差別化支付制度，適度調整職工醫療保險和城鄉居民醫療保險報銷比例，根據醫保基金支付能力及收支平衡的原則，適當拉開基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構、區域外醫療機構報銷差距。運用醫保槓桿作用，以差別化支付方式科學引導基層首診和雙向轉診。（市人社局、市衛生計生委、市財政局等負責）
（六）完善公立醫院人事薪酬制度
1、深化人事編制制度改革。改革編制管理辦法。結合衛生行業實際，充分考慮社會需求、事業發展和隊伍建設等因素，根據省制定的醫療衛生事業單位機構編制標準，合理核定人員編制總額，在試點的基礎上，逐步推進編製備案制，探索建立動態調整機制。全面推行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉變，定編定崗不固定人員，形成能進能出、能上能下的靈活用人機制。落實公立醫院用人自主權，對醫院急需的高層次人才和兒科、婦產科、精神科等緊缺人才，可按規定程式在履行編制核准後， 由醫院採取直接公開招聘和考核的方式聘用。（市編辦、市人社局、市衛生計生委、市財政局等負責）
2、推進體現公益性為核心的薪酬制度改革。逐步建立與經濟發展水平和社會各行業相協調、體現醫療特點、體現公益性質的公立醫院人事薪酬制度。完善公立醫院績效工資總量核定辦法，著力體現醫務人員技術勞務價值，合理確定醫務人員薪酬水平，建立動態調整機制，逐步提高人員經費支出占業務支出比例。在核定的績效工資總量內，探索醫務人員目標年薪制、協定工資制、項目工資制等靈活多樣的分配辦法，將醫務人員工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、病人滿意度等考核結果掛鈎。績效工資由醫院自主合理進行分配，體現多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨幹和兒科、婦產科、精神科等關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁醫務人員獎金、工資等收入與藥品、耗材和大型醫學檢查等業務收入掛鈎。推進醫務人員保障社會化管理。按照國家規定，對改革前已退休人員，保持現有待遇並參加今後的待遇調整；對改革後參加工作的人員，通過建立新機制，實現待遇的合理銜接；對改革前參加工作、改革後退休的人員，通過採取過渡性措施，保持待遇水平不降低。（市人社局、市衛生計生委、市財政局等負責）
（七）構建各類醫療機構協同發展的服務體系
1、最佳化城市公立醫院規劃布局。按照《國務院辦公廳關於印發〈全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015 － 2020年）〉的通知》（國辦發〔2015〕14號）要求和衛生資源配置標準，結合永州市醫療機構服務人口、服務半徑、城鎮化發展水平和民眾醫療需求變化，完善區域衛生規劃、人才隊伍規劃和醫療機構設定規劃。完善兒童醫療衛生服務政策，最佳化優質兒童醫療資源區域布局，推動形成兒童醫療服務網路，加強兒童醫院和綜合醫院兒科建設，建設好2萬平方米的永州市兒童醫院。要把落實規劃情況作為醫院建設、財政投入、績效考核、醫保支付、人員配置、床位設定等的依據，增強規劃的約束力，定期向社會公示規劃執行情況。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫療設備配備。公立醫院優先配置國產醫療設備。嚴禁公立醫院舉債建設和超標準裝修。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。（市衛生計生委、市發改委、市財政局、市人社局等負責）
2、大力發展社會辦醫。在醫療衛生資源規劃中為社會資本辦醫留出足夠空間，優先支持社會力量舉辦非營利性醫療機構。鼓勵社會力量舉辦婦產醫院、兒童醫院、老年病醫院、精神病醫院、養老院、各種類別康復院、護理院、獨立的醫學檢驗、影像診斷、病理診斷、血液透析、中醫類專科機構和只提供傳統中醫藥服務的中醫門診部、中醫診所。鼓勵開設中醫坐堂診所。落實社會辦醫在土地、投融資、價格、財稅等方面的扶持政策，切實保障非公立醫療機構與公立醫療機構在醫保定點、職稱評定、等級評審、技術準入、科研立項等方面享受同等待遇。鼓勵社會力量與公立醫院共同舉辦新的非營利性醫療機構，支持發展專業性醫療管理集團。加強並完善對非公立醫療機構的行業監管，將非公立醫療機構納入統一的醫療質量控制與評價範圍，與公立醫療機構一視同仁。（市發改委、市衛生計生委、市財政局、市人社局、市國資委等負責）
3、加快發展中醫藥服務。提升中醫服務能力，完善中醫醫院、綜合醫院中醫專科的規劃，積極推進中醫綜合區建設。鼓勵使用療效確切、安全、價廉的中醫藥及適宜技術。鼓勵名老中醫、專技專長醫務人員開設中醫診所，提高中醫藥在基層的服務作用。（市衛生計生委、市發改委、市經信委等負責）
4、加快衛生信息化建設。加強區域醫療衛生信息化建設，強化標準化和規劃設計，使醫藥信息化系統在推動醫改和促進醫療服務惠民方面發揮重要支撐作用。構建區域人口健康信息平台，建立標準化電子健康檔案和電子病歷資料庫，逐步實現居民基本健康信息系統與公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品管理、綜合管理等套用系統的業務協同，推進全市醫學檢查檢驗結果互通互認。推廣套用"網際網路+"，加強遠程醫療系統建設，實施健康惠民服務。（市衛生計生委、市發改委、市財政局、市人社局、市經信委等負責）
5、強化分工協作機制。引導各級公立醫院與基層醫療衛生機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，加強公立醫院與專業公共衛生機構的溝通與協作。整合中西醫資源，協同協作，提高西醫和中醫兩種手段綜合服務能力。大力推進醫療衛生與養老服務相結合。完善醫養結合政策體系、標準規範和管理制度，促進醫療衛生和養老服務資源有序共享。引導社會資本辦醫走高端化、多樣化和差別化的發展路子，與公立醫院實現優勢互補，不斷滿足人民民眾多樣化、多層次醫療衛生服務需求。在統一質量控制標準前提下，實行同級醫療機構醫學檢查檢驗結果和醫學影像資料互認，探索整合和利用現有資源，設定專門的醫學影像、病理學診斷和醫學檢驗醫療機構，促進醫療機構之間大型醫用設備共享使用。加快推進醫師多點執業，鼓勵和規範醫師在不同類型、不同層級的醫療機構之間流動，探索區域註冊和多點執業備案管理試點。（市衛生計生委、市民政局、市發改委等負責）
（八）建立健全分級診療制度
完善與分級診療相適應的醫療、醫保、價格、財政和人事薪酬等政策，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，引導常見病、慢性病患者在社區醫療機構就診，有效減少三級醫院門診量。至少選擇一個縣區開展分級診療試點。在公立醫院與基層醫療機構之間，建立長期穩定、緊密合作的雙向轉診機制。推進和規範醫師多點執業，促進優質資源下沉到基層。開展家庭醫生簽約服務，引導分級診療制度落實，到2016年底前，家庭醫生簽約服務覆蓋率要達到15%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到30%以上。到2017年底前，基層預約轉診占公立醫院門診就診量的比例達到20%以上。（市衛生計生委、市人社局、市發改委、市財政局負責）
四、工作安排
（一）2016年7月，組織相關部門、醫院等學習公立醫院改革政策並進行宣傳動員；組織開展醫療衛生資源配置情況調查，對城市公立醫院資產、床位、編制、人員進行核實和登記，詳細掌握醫院改革前的醫療服務、績效考核、收支和負債等情況，重點是以2013至2015年度的藥品銷售額平均值為基數，對因取消藥品加成政策減少的合理收入進行測算，在此基礎上合理調整醫療服務價格。在對各醫院運行情況調研、分析的基礎上，按照國家、省關於城市公立醫院改革相關要求，制定城市公立醫院綜合改革實施方案。
（二）2016年8－9月，制定、出台具體的醫療服務價格調整、財政補償、醫保支付方式等相關改革配套檔案。
（三）2016年10月至2017年9月，組織實施城市公立醫院綜合改革。10月1日所有城市公立醫院正式實施藥品零差率銷售，之後逐步實施其他各項綜合改革措施。醫改領導小組對試點工作隨時進行檢查指導和跟蹤效果評價，及時研究解決改革工作中出現的問題。
（四）2017年10－12月，對城市公立醫院改革工作進行階段性評估。
五、保障措施
（一）強化組織領導。城市公立醫院改革工作由市委全面深化改革領導小組統一領導，市醫改領導小組負責統籌協調、督促推進。健全由市長任組長、常務副市長和分管副市長任副組長的市醫改領導小組，並將醫改涉及的醫療、醫保、醫藥工作調整為一位市政府領導分管，建立"三醫聯動"領導機制。醫改領導小組下設辦公室，設市衛生計生委，配齊配強工作人員。
（二）落實部門責任。市有關部門制定具體實施方案和年度工作計畫，細化改革任務，落實進度安排，明確改革的路線圖、時間表，確保醫改各項工作任務有效實施。編委辦負責牽頭研究制定公立醫院法人治理機制實施辦法；發改部門負責牽頭制定、組織實施取消藥品加成後醫療技術服務價格調整的方案；財政部門負責牽頭制定、組織實施公立醫院改革財政補償方案；人力資源和社會保障部門負責牽頭制定、組織實施醫保政策調整配套方案和公立醫院人事、薪酬制度改革方案；衛生計生部門負責牽頭制定、組織實施分級診療制度、區域衛生暨醫療資源配置規劃、基本藥物使用管理辦法、藥品統一採購管理辦法等政策，實施城市公立醫院綜合改革試點的各項具體工作。
（三）強化責任主體。政府及公立醫院為改革的主體，醫院主要負責人為改革第一責任人。各試點醫院要按照本方案要求，從醫院實際出發，制定具體實施方案，報市醫改辦審批後實施。實施方案要細化、實化、具體化，突出重點和關鍵環節，強調體制機制創新，充分調動醫務人員改革積極性，激發內部活力，保證各項改革措施順利推進。
（四）加強督導評價。建立督導、考核、評估、問責機制，督促各部門整體推進改革任務，並將公立醫院改革工作納入績效考核內容。相關部門要加強對城市公立醫院綜合改革試點工作的指導，制定改革效果評價指標體系。建立改革推進情況定期通報機制，對改革進展滯後、工作不力的單位或部門予以通報並實行問責。
（五）加強宣傳引導。堅持正確的輿論導向，做好醫改政策的宣傳解讀，及時回應社會各界關注的熱點問題，大力宣傳典型經驗和進展成效，切實增強改革信心，合理引導社會預期，為綜合醫改試點創造良好的輿論氛圍和社會環境。
六、本方案自印發之日起實施。
