《關於印發《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案》的通知》是由上饒市發布於二〇〇九年十二月三十一日的通知，文號為饒府辦字〔2009〕151號。
基本介紹
- 中文名：關於印發《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案》的通知
- 文號：饒府辦字〔2009〕151號
- 發布時間：二〇〇九年十二月三十一日
- 地區：上饒市
背景介紹,內容主體,
背景介紹
饒府辦字〔2009〕151號
關於印發《上饒市城鎮居民基本醫療保險
市級統籌實施方案》的通知
各縣（市、區）人民政府，三清山管委會、上饒經濟開發區，市直有關單位：
《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案》已經市政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。
二〇〇九年十二月三十一日
上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌
實 施 方 案
根據《江西省人民政府辦公廳關於城鎮居民基本醫療保險設區市級統籌的意見》（贛府廳發[2009]97號）和《上饒市委市人民政府關於深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（饒發[2009]14號），為提高我市城鎮居民基本醫療保險統籌層次，建立政策統一、標準一致、基金共劑、管理規範、運行穩健的城鎮居民基本醫療保險制度，結合本市實際，制定本實施方案。
內容主體
一、建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌的指導思想和意義
建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌的指導思想是：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，加快推進醫療保障制度建設，著力提高醫療保險統籌層次，完善醫療保障調劑共濟和抗風險機制，不斷擴大基本醫療保險覆蓋範圍，逐步提高醫療保障水平，努力實現城鎮居民人人享有基本醫療保障的目標。
目前，我市城鎮居民基本醫療保險實行的是縣（市、區）統籌，雖然政策基本統一，但由於統籌層次較低，既不利於規範管理，還影響了醫療保險基金統籌共濟能力的發揮，與我市醫療保險事業的發展以及廣大參保人員的需求不太適應。建立保障範圍統一、繳費標準統一、經辦流程統一、基金管理統一和網路系統統一的城鎮居民基本醫療保險市級統籌，有利於提高醫療保險的公平性，有利於進一步增強醫療保險基金的互助共濟能力，有利於參保人員的流動和醫療保險關係的轉移，方便參保人員在全市範圍內就醫、結算，有利於在全市範圍內實現醫療保險“一卡通”的目標。
二、市級統籌的目標任務
從我市實際出發，在2009年底前，採取縣（市、區）經辦，分級管理、計畫控制、定額調劑、監督使用的辦法，建立保障範圍統一、籌資標準統一、待遇水平統一、經辦流程統一、網路信息系統統一和實行基金風險調劑金制度的城鎮居民基本醫療保險市級統籌管理政策。
三、完善政策，全面推進城鎮居民基本醫療保險市級統籌
（一）調整城鎮居民基本醫療保險籌資標準
按照《江西省人民政府辦公廳關於城鎮居民基本醫療保險設區市級統籌的意見》和《上饒市委市人民政府關於深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，2010年我市城鎮居民基本醫療保險籌資標準為成年人每人每年260元，其中:中央財政補助60元,省財政補助42元(省直管縣48元),市財政補助6元(省直管縣0元),縣(市、區)財政補助52元，城鎮居民個人繳費100元；未成年人每人每年150元，其中：財政補助120元，個人繳費30元。
（二）調整待遇水平
1、門診家庭補償金。按成年人50元、未成年人15元的標準劃入。用於參保居民門診醫療費用支付，也可抵繳城鎮居民個人繳費。
2、門診特殊慢性病待遇。統一門診特殊慢性病病種數量、種類和報銷標準。全市城鎮居民基本醫療保險門診特殊慢性病病種暫定為以下16種：
特殊慢性病病種 | 統籌基金最高支付限額 |
惡性腫瘤 | 15000元 |
系統性紅斑狼瘡 | 15000元 |
再生障礙性貧血 | 15000元 |
帕金森氏綜合症 | 15000元 |
慢性腎功能衰竭（尿毒症期） | 15000元 |
器官移植後抗排斥治療 | 15000元 |
肝硬化 | 5000元 |
精神病 | 5000元 |
血友病 | 5000元 |
慢性晚期血吸蟲病 | 5000元 |
三期高血壓病 | 5000元 |
糖尿病併發症 | 5000元 |
慢性肝炎 | 5000元 |
慢性支氣管炎 | 5000元 |
類風濕性關節炎 | 5000元 |
結核病需要全程化療的 | 5000元 |
門診特殊慢性病執行住院報銷比例。
3、調整住院待遇
起付標準：一級醫療機構（含社區醫院）為100元；二級醫療機構為200元；三級醫療機構為300元。補償比例：一級醫療機構80%；二級醫療機構70%；三級醫療機構60%；市外轉院50%。統籌基金最高支付限額（實際報銷金額）為30000元。結合大病補充醫療保險，逐步使城鎮居民醫療保險年度內最高支付限額達到居民可支配收入的6倍左右。
4、未成年人風險補償。未成年人（含在校大學生）因疾病或意外事故死亡者，原則上由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元；未成年人發生的意外傷害的門診醫療費，按規定的住院醫療費用補償辦法給予補償。
（三）完善城鎮居民基本醫療保險基金籌措機制
城鎮居民基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則進行籌集和管理。各級政府要加大對城鎮居民基本醫療保險的投入,要按照城鎮居民基本醫療保險籌資標準,將各級財政承擔部分全額列入財政預算。
建立城鎮居民基本醫療保險基金市級風險調劑金制度。實行市級統籌後，每年從籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按3%的比例提取風險調劑金，規模保持在基金總額的10%，達到規定的規模後，不再繼續提取。各縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險基金此前的歷年結餘部分和此前建立的風險基金納入市級統籌管理範圍。
中央、省、市級財政承擔的城鎮居民基本醫療保險補助費用，由市財政直接撥付到市醫療保險基金財政專戶。市醫療保險局按照縣（市、區）實際參保人數應收基金總額，扣除當年基金總額3%的風險調劑金後的基金額建立各縣（市、區）基金分配計畫，分期撥付，全額到位，實行計畫控制。
縣（市、區）按照政策規定支付參保居民待遇，當年統籌基金結餘部分存留縣（市、區）財政專戶，次年在編制基金分配計畫時連同基金利息據實扣減，存入市級統籌基金，但仍作為該縣（市、區）統籌基金結餘額管理。當縣（市、區）統籌基金累計結餘超過當年統籌基金收入的25%，可向市申請開展城鎮居民健康保健等費用支付；當所有縣（市、區）統籌基金累計結餘均超過當年統籌基金收入的25%時，應適當調整城鎮居民基本醫療保險待遇支付管理。縣（市、區）當期統籌基金髮生超支的，先由各縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險基金的歷年結餘進行彌補，仍有不足的，由市勞動保障部門組織相關人員實施待遇支付審核，符合待遇支付規定的超支，由市級統籌風險調劑金進行調劑。具體調劑辦法另行制定。
參保居民在本市範圍內發生跨縣（市、區）的醫療費用，由相對應縣（市、區）按政策規定監督管理和支付，次年由市醫療保險局在建立各縣（市、區）基金分配計畫時相應進行增減。
（四）提高醫療保險水平和範圍
1、建立城鎮居民大病補充醫療保險制度。制定城鎮居民大病補充醫療保險管理辦法，城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，參加大病補充醫療保險，以解決參保居民的大額醫療費用。城鎮居民大病補充醫療保險管理辦法另行制定。
2、合理保障城鎮居民基本醫療保險參保人員中生育婦女在孕期、產時及產後的基本醫療。城鎮居民基本醫療保險參保人員中的生育婦女，因生育需要進行早孕檢查與建冊、產前檢查、產後訪視等按普通門診結算，住院分娩按住院結算。新生兒出生之日起視同參加城鎮居民基本醫療保險，不設等待期，但需在出生後1個月內補辦申報繳費手續。
3、切實解決參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的農民工等的醫療費用報銷問題。農民工等原已參加城鎮居民基本醫療保險，後在單位就業又參加城鎮職工基本醫療保險的，可在按城鎮職工基本醫療規定報銷醫療費用後，憑城鎮職工基本醫療保險費用結算單，結算單中其個人負擔部分的費用由城鎮居民基本醫療保險按規定結算。
4、市級統籌後，取消城鎮居民基本醫療保險享受待遇等待期制度。城鎮居民自參保領取醫療保險卡次日起即可享受醫療保險待遇，但中途參保、中斷參保的應自啟動城鎮居民基本醫療保險年度起，按照本年度籌資標準全額補繳應保年限的參保費用，且不享受補繳年度的財政補助。
（五）建立統一的醫療保險信息管理系統
建立全市統一的醫療保險網路系統，各縣（市、區）要使用全市統一的城鎮居民基本醫療保險套用軟體，實現全市政策一致，待遇一致，監督、管理、服務一致，逐步實現全市醫療保險“一卡通”結算。
實行市級統籌後，各醫療保險經辦機構對本縣（市、區）範圍內的定點醫療機構實行聯網結算醫療費用，參保居民持卡（證）與定點醫療機構結算自費和個人負擔部分醫療費用，其餘應由城鎮居民基本醫療保險報銷部分的醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。
（六）加強經辦能力建設
加強經辦機構建設，充實工作人員、加大對工作經費、專業培訓和網路建設等方面的投入，建立與服務人群和業務掛鈎的經費保障機制，提高經辦機構的管理和服務能力。
（七）建立市級統籌工作目標考核機制和激勵機制
建立城鎮居民基本醫療保險擴面、基金征繳、待遇支付等項工作考核機制，按年度考核。按照與工作成效掛鈎的原則，解決城鎮居民基本醫療保險必需的工作經費。參照城鎮職工基本養老保險擴面征繳獎勵辦法，建立城鎮居民基本醫療保險擴面征繳激勵機制。對超額完成基金收入（家庭及個人繳費部分）征繳任務的，由同級財政給予獎勵，獎勵基金用於醫療保險經辦機構、社區街道居委會或勞動保障事務所城鎮居民基本醫療保險工作業務經費，具體辦法另行制定。
四、加強對城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作的組織領導
各縣（市、區）人民政府和各有關部門要充分認識建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌的重要意義，切實加強組織領導。上饒市城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組的各成員單位要切實履行職責，共同做好這項工作。
五、本《方案》由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
六、本《方案》自2010年1月1日起施行。
