辰谿縣城鎮居民基本醫療保險就醫與結算暫 行 規 定
第一章 總 則
第一條 為規範城鎮居民基本醫療保險管理和服務，科學合理使用基金，切實保障城鎮居民的基本醫療需求，根據懷化市勞動和社會保障局、懷化市財政局印發《懷化市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（懷勞社發[2009]22號）和《辰谿縣城鎮居民基本醫療保險實施細則》（辰政發[2008]10號）制定本規定。第二條 城鎮居民就醫實行定點管理。第三條 城鎮居民基本醫療保險結算範圍參照城鎮職工基本醫療保險《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《國家基本醫療保險診療項目範圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準》三個目錄執行。第四條 參保人員患病，必須攜帶辰谿縣城鎮居民醫療保險經辦機構（經辦機構）統一發放的《城鎮居民基本醫療保險手冊》（以下統稱《保險手冊》）、IC卡、身份證或戶口簿，在縣勞動和社會保障部門公布的定點醫療機構就醫。第五條 定點醫療機構為參保人提供醫療服務時必須認真核對人、證和IC卡，定點醫療機構要嚴格執行醫療保險政策的各項規定，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。第六條 參保人在定點醫療機構就醫發生的費用，屬個人自付部分，由個人用現金支付，屬於醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記帳，定點醫療機構按規定與經辦機構進行結算。
第二章 住院管理
第七條 參保人員在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付。第八條 參保人員因病情需要住院治療，應選擇本縣內任一家定點醫療機構。參保人員住院治療，憑定點醫療機構的入院通知單，《保險手冊》、IC卡和身份證或戶口簿到定點醫療機構醫保辦辦理入院手續，急診搶救可先入院，入院24小時內補辦入院手續。定點醫療機構必須認真核對人、《保險手冊》、IC卡、身份證或戶口簿，嚴防冒名住院，並及時將參保人員住院信息錄入計算機，參保人員住院時，定點醫療機構應根據病情預收參保人員一定數額的預付金，參保人員出院結算時多退少補，結算屬於個人需負擔部分費用。出現冒名掛床住院發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。第九條 定點醫療機構要嚴格掌握疾病入出院標準，不得將不符合入院標準的參保人員收入院，也不得以任何理由拒絕、推諉符合入院標準的參保人入院，不得任意延長參保人員的住院時間，更不得強制未達到出院標準的參保人員出院，同一類疾病住院間隔不少於14天（大病、危急病人除外）。參保人員出院，特殊情況需鞏固治療的，帶藥量標準不得超過五天，品種不得超過四個。第十條 定點醫療機構應規範記載參保人員住院期間的各項費用，並向參保人員提供住院“日費用清單”。參保人員因病情需使用自費藥品和自費診療項目，醫療機構必須履行告之義務，並由患者或親屬在處方或檢查報告單簽字。參保人員出院時，其住院期間總費用清單須經參保人員（家屬）核實並簽字確認，未經簽字確認的醫保基金不予支付。第十一條 急診搶救留觀並收入住院的，其住院前24小時內急診搶救留觀發生符合醫療保險範圍的門診醫療費，併入住院費用結算。第十二條 參保人員住院時，使用藥品目錄中乙類藥品及血液製品，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。第十三條 參保人員探親、旅遊（不含赴港、澳、台及出國）等地期間突發急病，確需住院治療的，必須在入院後3日內與醫療保險經辦機構聯繫辦理登記手續，出院後一個月內憑病歷、診斷證明、有效費用單據、藥品費用匯總清單、《保險手冊》、IC卡、身份證或戶口簿等相關資料到醫療保險經辦機構辦理報銷手續，其個人自付比例與轉診轉院診治人員相同。不按規定辦理手續發生的醫療費用以及非急性病住院所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。第十四條 參保人員必須自覺遵守醫療保險管理各項規定，不得將《保險手冊》、IC卡轉借他人就診，一經發現停止借卡人一個繳費年度的醫療保險待遇。
第三章 轉院管理
第十五條 定點醫療機構因技術設備條件所限或病情嚴重需要，必須將參保人員轉其他定點醫療機構治療的，應遵循逐級轉院的原則，轉診轉院僅限於本省及省外三級甲等以上（含三甲）或二級以上專科且為當地醫療保險定點醫療機構。第十六條 參保人員轉往外地住院治療，必須經縣二級定點醫療機構的本院專家會診後提出，並填寫《辰谿縣城鎮居民基本醫療保險轉診轉院審批表》，經科主任簽署意見，主管院長審核，醫院醫保辦蓋章，醫療保險經辦機構審批同意後，方可轉出，如遇緊急情況可先轉院，在3個工作日內補辦手續。第十七條 參保人員住院轉診轉院視同一次性住院治療，按高級別醫院計算起付標準。轉院所發生的醫療費用，由參保人員先行墊付，出院後一個月內憑審批表、病歷、診斷證明、藥品、費用匯總清單、《保險手冊》、IC卡、身份證或戶口簿等相關資料到醫療保險經辦機構辦理報銷，轉診轉院發生的屬於醫療保險範圍內的醫療費用，個人先自付10%，剩餘部分按三級醫療機構標準結算。第十八條 凡參保人員未按本管理規定就醫發生的醫療費用，醫保基金一律不予支付。
第四章 費用結算管理
第十九條 參保人員在縣內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由參保人員結清個人應負擔醫療費用，統籌基金支付部分實行記帳，由定點醫療機構同醫療保險經辦機構按月結算。第二十條 參保人員轉診轉院發生的醫療費用先由參保人員個人墊付，再到醫療保險經辦機構結算。第二十一條 居民子女因無他方責任意外傷害事故發生的符合規定的門診醫療費用，到醫療保險經辦機構結算。第二十二條 參保人員經鑑定確認的特殊病種門診費，憑有關資料，到醫保經辦機構結算。第二十三條 參保人員門診費實行統籌使用，具體辦法另行規定。第二十四條 醫療保險經辦機構同定點醫療機構的結算辦法，由醫療保險經辦機構制定具體辦法，按應付總費用的90%結算，餘下10%的考核預留金，在年度考核後，按考核結果在下一年度首月結算。年度考核不合格扣付預留金（包含啟動年度），由財政、勞動、醫療經辦機構掌握，用於醫療經辦機構工作經費和對定點醫療機構獎勵。
第五章 附 則
第二十五條 醫療經辦機構應與定點醫療機構簽定醫療服務協定，明確醫療服務範圍、內容、質量、醫療費用結算標準，考核內容。獎罰內容、獎懲措施、結算程式。第二十六條 醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構管理，確保協定執行到位。第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金在年度發生支付困難和因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鎮居民住院醫療費用，由同級財政解決。第二十八條 本規定自2010年1月1日起執行。第二十九條 本規定由辰谿縣勞動和社會保障局負責解釋。
