辰谿縣優撫對象醫療保障實施細則（試行）

第一章 總 則

辰谿縣優撫對象醫療保障實施細則（試行）

第一條 為保障優撫對象醫療待遇，根據《優撫對象醫療保障辦法》（民發〔2007〕101號）和《湖南省優撫對象醫療保障辦法》（湘民辦發〔2008〕98號）的有關規定，結合我縣實際，制定本實施細則。第二條 優撫對象醫療保障工作遵循政府主導、社會力量參與、個人適度負擔的原則，按照“全員覆蓋、優待優惠、簡便快捷、規範安全”的要求，以參加相應的城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）、新型農村合作醫療為主（以下簡稱合作醫療），以城鄉醫療救助和優撫對象醫療補助為輔，建立“資助參保參合、門診醫療補助、住院醫療補助、特別醫療補助、慈善醫療援助”五位一體的優撫對象醫療保障制度，醫療補助實行定點醫療機構“一站式”結算的模式，保障優撫對象的基本醫療需求。第三條 具有雙重或者多重身份的優撫對象，按照就高原則享受醫療保障待遇。

第二章 醫療保障對象

第四條 具有本縣城鄉居民戶籍且在本縣行政區域內享受定期撫恤和定期定量生活補助的下列優撫對象，按照本實施細則享受醫療保障：（一）退出現役無工作單位的殘疾軍人和有工作單位但所在單位經審核確定為特困企業以及所在單位破產倒閉或改制後失業的殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）。有工作單位的殘疾軍人由所在單位參照本實施細則執行；（二）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（以下簡稱“三屬”）；（三）在鄉復員軍人；（四）帶病回鄉退伍軍人；（五）參戰退役人員；（六）涉核人員。

第三章 醫療保障基金籌集

第五條 縣人民政府設立優撫對象醫療保障基金，基金來源為：（一）上級財政安排的相關資金；（二）縣級財政安排的資金；（三）福利彩票公益金；（四）社會捐助資金；（五）其他資金。

第四章 醫療保障內容、標準及辦法

第六條 縣人民政府對下列優撫對象參保參合進行資助：（一）無工作單位或有工作單位但所在單位經破產審核確定為特困企業或改制後下崗的一至六級殘疾軍人，單位繳費部分和個人繳費部分，經縣民政局、縣財政局、縣勞動和社會保障局共同審核確認後，由縣民政局統一從優撫對象醫療補助金中解決，同時參加大病互助；（二）特困企業無力繳納或所在單位破產倒閉或改制後下崗的七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、參戰退役人員、涉核人員，單位繳費部分和個人繳費部分，經縣民政局、縣財政局、縣勞動和社會保障局共同審核確認後，由縣民政局統一從優撫對象醫療補助資金或城鄉醫療救助基金中解決；（三）城鎮無工作單位的七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、在鄉已農轉非的復員軍人、參戰退役人員、涉核人員，其個人繳費部分由縣民政局從優撫對象醫療補助資金或城鄉醫療救助基金中解決；（四）農村七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員、涉核人員，其個人繳費部分由縣民政局統一從優撫對象醫療補助資金或城鄉醫療救助基金中解決。第七條 本縣參加職工醫保、居民醫保和合作醫療的參保參合優撫對象，除按照參保參合有關規定享受的門診補助外，民政部門再按以下標準另行給予日常門診補助：（一）一至六級殘疾軍人在縣定點醫療機構發生的超出個人帳戶（社會保障卡）之外的門診費用全額補助，由定點醫療服務機構墊付，定期與縣民政局進行結算；（二）七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、建國前入伍的在鄉復員軍人每人每年補助120元，一次性撥入個人優撫金領取專用帳戶；（三）建國後入伍的在鄉復員軍人每人每年補助100元，一次性撥入個人優撫金領取專用帳戶；（四）帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員、涉核人員每人每年補助80元，一次性撥入個人優撫金領取專用帳戶。第八條 本縣優撫對象住院醫療補助按下列規定執行：（一）參加職工醫保、居民醫保和合作醫療的參保參合對象發生的住院醫療費用，在參保參合政策規定範圍內（規定範圍之外的醫療費用不列入住院醫療補助範圍）報銷後的自負部分（以下簡稱自負部分），按以下規定進行補助：1、一至六級殘疾軍人予以全額補助；2、七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、在鄉復員軍人在縣定點醫療機構住院的按40%補助，在市級醫院住院的按30%補助，在省級醫院住院的按25%補助；3、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員、涉核人員，在縣定點醫療機構住院的按30%補助，在市級醫院住院的按25%，在省級醫院住院的按20%補助；4、除一至六級殘疾軍人外的其他參保參合對象，屬於農村五保戶和城鎮“三無”人員的，在縣定點醫療機構住院的按60%補助，在市級醫院住院的按50%補助，在省級醫院住院的按40%補助。（二）參保參合對象在縣級（含）以下非定點醫療機構住院的不享受住院補助。（三）除一至六級殘疾軍人外的其他參保參合對象，單次住院補助金額最高不超過2500元，年度內多次住院累計補助金額不超過4000元。第九條 對按照相關參保參合及本實施辦法第八條的規定報銷（補償）後的自負部分，單次數額較大的優撫對象，個人承擔確有困難的，按以下標準給予大額醫療救助：（一）3000元—5000元的，補助500元；（二）5000元—8000元的，補助800元；（三）8000元—15000元的，補助1000元；（四）15000元以上的，補助1500元。第十條 本縣參保參合優撫對象在規定的可報銷（補償）費用範圍內的住院醫療費用，按相關參保參合及本實施辦法第八條、第九條的規定報銷後，自負醫療費用較大，且家庭生活特別困難的，按本縣慈善援助的相關規定執行。第十一條 七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，按規定由工傷保險基金支付；未參加工傷保險、有工作單位的，由工作單位解決；無工作單位或特困企業無力支付或所在單位破產倒閉或改制後下崗的，由縣民政局從優撫醫療補助資金中解決。第十二條 有工作單位的殘疾軍人隨單位參加職工醫保，其繳費部分由所在單位和個人按規定繳納。

第四章 醫療保障內容、標準及辦法

第六條 縣人民政府對下列優撫對象參保參合進行資助：（一）無工作單位或有工作單位但所在單位經破產審核確定為特困企業或改制後下崗的一至六級殘疾軍人，單位繳費部分和個人繳費部分，經縣民政局、縣財政局、縣勞動和社會保障局共同審核確認後，由縣民政局統一從優撫對象醫療補助金中解決，同時參加大病互助；（二）特困企業無力繳納或所在單位破產倒閉或改制後下崗的七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、參戰退役人員、涉核人員，單位繳費部分和個人繳費部分，經縣民政局、縣財政局、縣勞動和社會保障局共同審核確認後，由縣民政局統一從優撫對象醫療補助資金或城鄉醫療救助基金中解決；（三）城鎮無工作單位的七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、在鄉已農轉非的復員軍人、參戰退役人員、涉核人員，其個人繳費部分由縣民政局從優撫對象醫療補助資金或城鄉醫療救助基金中解決；（四）農村七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員、涉核人員，其個人繳費部分由縣民政局統一從優撫對象醫療補助資金或城鄉醫療救助基金中解決。第七條 本縣參加職工醫保、居民醫保和合作醫療的參保參合優撫對象，除按照參保參合有關規定享受的門診補助外，民政部門再按以下標準另行給予日常門診補助：（一）一至六級殘疾軍人在縣定點醫療機構發生的超出個人帳戶（社會保障卡）之外的門診費用全額補助，由定點醫療服務機構墊付，定期與縣民政局進行結算；（二）七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、建國前入伍的在鄉復員軍人每人每年補助120元，一次性撥入個人優撫金領取專用帳戶；（三）建國後入伍的在鄉復員軍人每人每年補助100元，一次性撥入個人優撫金領取專用帳戶；（四）帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員、涉核人員每人每年補助80元，一次性撥入個人優撫金領取專用帳戶。第八條 本縣優撫對象住院醫療補助按下列規定執行：（一）參加職工醫保、居民醫保和合作醫療的參保參合對象發生的住院醫療費用，在參保參合政策規定範圍內（規定範圍之外的醫療費用不列入住院醫療補助範圍）報銷後的自負部分（以下簡稱自負部分），按以下規定進行補助：1、一至六級殘疾軍人予以全額補助；2、七至十級殘疾軍人、“三屬”人員、在鄉復員軍人在縣定點醫療機構住院的按40%補助，在市級醫院住院的按30%補助，在省級醫院住院的按25%補助；3、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員、涉核人員，在縣定點醫療機構住院的按30%補助，在市級醫院住院的按25%，在省級醫院住院的按20%補助；4、除一至六級殘疾軍人外的其他參保參合對象，屬於農村五保戶和城鎮“三無”人員的，在縣定點醫療機構住院的按60%補助，在市級醫院住院的按50%補助，在省級醫院住院的按40%補助。（二）參保參合對象在縣級（含）以下非定點醫療機構住院的不享受住院補助。（三）除一至六級殘疾軍人外的其他參保參合對象，單次住院補助金額最高不超過2500元，年度內多次住院累計補助金額不超過4000元。第九條 對按照相關參保參合及本實施辦法第八條的規定報銷（補償）後的自負部分，單次數額較大的優撫對象，個人承擔確有困難的，按以下標準給予大額醫療救助：（一）3000元—5000元的，補助500元；（二）5000元—8000元的，補助800元；（三）8000元—15000元的，補助1000元；（四）15000元以上的，補助1500元。第十條 本縣參保參合優撫對象在規定的可報銷（補償）費用範圍內的住院醫療費用，按相關參保參合及本實施辦法第八條、第九條的規定報銷後，自負醫療費用較大，且家庭生活特別困難的，按本縣慈善援助的相關規定執行。第十一條 七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，按規定由工傷保險基金支付；未參加工傷保險、有工作單位的，由工作單位解決；無工作單位或特困企業無力支付或所在單位破產倒閉或改制後下崗的，由縣民政局從優撫醫療補助資金中解決。第十二條 有工作單位的殘疾軍人隨單位參加職工醫保，其繳費部分由所在單位和個人按規定繳納。

第五章 醫療補助資金支付和管理

第十三條 資助參加職工醫保、居民醫保和合作醫療所需資金，縣民政局提出資金計畫，經縣人民政府批准後由縣財政局撥付至縣民政局，再由縣民政局統一為優撫對象辦理參保參合手續。縣醫保局及縣農合辦根據縣民政局提供的名單，將相關對象參保參合醫療優待證件送交縣民政局統一發放。縣內定點醫療服務機構墊付的一至六級傷殘軍人日常門診補助和所有優撫對象住院醫療補助，由定點醫療服務機構定期與縣民政局進行結算。結算時，需提供《住院費用結算單》、《城鎮職工（居民）基本醫療保險報銷單》或《新型農村合作醫療補償單》、《住院醫療費用補助單》、《住院醫療費用補助統計表》、《殘疾軍人住院證明》（由縣民政局開具）等資料。補助對象和縣定點醫療服務機構分別在住院醫療費用補助單上籤字或蓋章。縣民政局將資金撥付到縣定點醫療服務機構帳戶。縣民政局憑縣內定點醫療服務機構結算憑據，定期向縣財政局報帳。縣民政局直接發放到個人的門診醫療補助、住院（省、市醫院）醫療補助和大病醫療救助資金，縣民政局提出資金計畫，由縣財政局將資金撥付至縣民政局，再由縣民政局發放至優撫對象本人或優撫對象優撫金領取帳戶內。優撫對象在省、市級醫療機構住院所發生的住院補助結算，由鄉鎮民政助理在優撫對象出院三個月內持優撫對象身份證（複印件）、《優撫對象醫療保障手冊》、《疾病診斷書》、《住院結算單》、《城鎮職工（居民）基本醫療保險報銷單》或《新型農村合作醫療補償單》、《殘疾軍人住院證明》（由民政局開具）等資料到縣民政局辦理相關個人補助手續。第十四條 優撫對象醫療補助資金實行專帳管理，單獨核算，專款專用。嚴禁貪污、挪用、截留、擠占。優撫對象醫療補助資金的管理和使用接受縣財政、審計、監察等部門的監督。

第六章 組織實施

第十五條 優撫對象醫療保障工作由縣人民政府組織，相關職能部門和機構具體實施。縣人民政府成立優撫對象醫療保障工作領導小組，由縣委常委、常務副縣長任組長，分管勞動和社會保障、衛生的副縣長任副組長，縣政府辦、民政、財政、勞動和社會保障、衛生、審計、監察等部門主要負責人為成員。領導小組下設辦公室，辦公地點設縣民政局，由縣民政局局長兼任辦公室主任。第十六條 縣民政局負責辦理參保參合對象相關事宜，負責優撫對象醫療保障工作的綜合協調，負責與縣衛生局、勞動和社會保障局共同審核確定優撫對象醫療保障縣內定點醫療服務機構，並指導縣內定點醫療服務機構“一站式”結算平台的建設，制訂發放《優撫對象醫療保障手冊》，兌現結算各項醫療補助。第十七條 縣財政局負責辦理優撫對象醫療補助資金匯集、核撥等業務，負責優撫對象醫療保障資金本級預算和工作經費的安排，負責優撫對象醫療保障資金的撥付、資金管理及監督檢查。第十八條 縣勞動和社會保障局負責將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，按規定保障參保優撫對象享受相應的醫療保險待遇，向優撫醫療保障工作領導小組辦公室提供已享受醫療保險待遇的優撫對象有關情況，並協助做好縣內定點醫療服務機構“一站式”結算平台建設和結算工作。第十九條 縣農合辦負責將符合條件的優撫對象納入新型農村合作醫療，向優撫醫療保障工作領導小組辦公室提供已享受新型農村合作醫療待遇的優撫對象有關情況。第二十條 縣衛生局負責審定優撫對象醫療保障縣內定點醫療服務機構，負責抓好縣內醫療服務機構“一站式”結算平台建設和結算工作，加強對縣內定點醫療服務機構的監督管理，組織醫療機構為優撫對象提供優質醫療服務，規範醫療服務行為，提高服務質量，保障醫療安全。第二十一條 縣內定點醫療服務機構要按照優撫醫療保障工作領導小組辦公室的要求，建立“一站式”結算平台，並結合實際制定優先掛號、優先就診、優先住院和免收門診掛號費、專家掛號費、普通門診診療費、門診出診費、急診觀察床位費等優待優惠措施，加強對優撫對象就醫、用藥的指導和管理，確保優撫對象的就醫、用藥符合國家關於城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施使用範圍以及支付標準的相關規定。

第七章 法律責任

第二十二條 優撫對象所在單位未按有關規定繳納城鎮職工基本醫療保險費用的，由縣勞動和社會保障局責令限期履行義務；逾期仍未履行的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定予以行政處罰。因不履行繳費義務使優撫對象醫療得不到保障，由此受到損失的，應當依法承擔賠償責任。優撫對象醫療保障管理機構及其工作人員和參與優撫對象醫療保障工作的單位及其工作人員，如違反規定審批優撫對象醫療保障待遇或在審批優撫對象醫療保障待遇中出具虛假證明的，由其上級主管部門責令改正，並對相關責任人員給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。優撫對象虛報騙領優撫對象醫療補助資金、城鄉醫療救助資金的，由縣民政局給予警告，並責令其退還非法所得，情節嚴重的，停止其享受優撫醫療保障待遇。

第八章 附 則

第二十三條 本細則自2010年1月1日起實施。